La toma de decisiones compartida en la atención de la disfunción eréctil

A los hombres que consultan a un urólogo por disfunción eréctil se les suele presentar una serie de opciones de tratamiento y se les pregunta cuál prefieren, en lugar de indicarles cuál deben usar. Esto refleja el enfoque establecido en la guía de 2018 de la American Urological Association (AUA) sobre la disfunción eréctil, que sitúa la toma de decisiones compartida en el centro de la atención de la DE.

Este artículo es el tercero de nuestra serie sobre la guía de la AUA sobre la disfunción eréctil. El primero explicaba qué es la guía y cómo la usan los urólogos, y el segundo trataba la fuga venosa y la cirugía. Este artículo trata la toma de decisiones compartida: qué pide la guía al profesional, qué pide al paciente y cómo se aplica cuando el problema de fondo es la fuga venosa.

Contexto: qué es la guía de la AUA

La Erectile Dysfunction: AUA Guideline (2018) es el principal documento basado en la evidencia que orienta cómo evalúan y tratan la DE los urólogos en Estados Unidos. La elaboró un panel multidisciplinar tras una revisión sistemática de la literatura. Sus recomendaciones llevan designaciones como recomendación fuerte, moderada o condicional, junto con enunciados calificados como principio clínico u opinión de expertos cuando la evidencia es más escasa pero el consenso profesional es claro.

El abandono del tratamiento escalonado

Históricamente, el tratamiento de la DE ha seguido una secuencia escalonada: primero la medicación oral, después un dispositivo de vacío y luego las inyecciones, y la prótesis de pene solo se planteaba tras haber probado sin éxito las opciones anteriores.

La guía de 2018 no sigue este modelo. Su postura es que los hombres deben ser informados de todas las opciones de tratamiento que no estén médicamente contraindicadas, independientemente de lo invasivas o reversibles que sean, y que empezar por cualquiera de ellas es válido. Un hombre que, tras una conversación completa, prefiere empezar con inyecciones en lugar de medicación oral toma una decisión legítima, igual que un hombre que quiere probar un dispositivo externo antes de cualquier tratamiento farmacológico.

En la práctica, la elección del tratamiento se basa en el mecanismo implicado y en las circunstancias y preferencias del paciente, y no en una secuencia fija.

Qué pide la guía al profesional

La toma de decisiones compartida implica obligaciones concretas, no simplemente presentar una lista de opciones.

Evaluar antes de hablar

El Enunciado 1 es un principio clínico: los hombres con síntomas de DE deben someterse a una historia médica, sexual y psicosocial completa, una exploración física y análisis de laboratorio seleccionados. La elección del tratamiento depende de conocer el mecanismo subyacente. La evaluación también es relevante porque la DE es un marcador temprano reconocido de enfermedad cardiovascular, y la consulta puede ser el primer momento en que esta se detecta.

Presentar todas las opciones

Se espera que el profesional exponga todos los tratamientos no contraindicados: medicamentos orales, dispositivos de erección por vacío, inyecciones intracavernosas, tratamiento intrauretral, dispositivos de constricción externos que mejoran la retención sanguínea, prótesis de pene y, en casos muy seleccionados, cirugía vascular. Omitir una opción suponiendo que el paciente no la querría, o porque es poco conocida en una consulta concreta, no cumple lo que espera la guía.

Hablar de beneficios y cargas

Para cada opción, la guía espera que el paciente, y su pareja cuando proceda, comprenda los beneficios y los riesgos o cargas que implica. Esto incluye tasas de éxito realistas en lugar de cifras del mejor de los casos, lo que implica el uso habitual, qué tratamientos son reversibles y cuáles no, y qué opciones hay si el enfoque elegido no funciona.

Apoyo psicológico

El Enunciado 6 (recomendación moderada; nivel de evidencia: grado C) aconseja considerar la derivación a un profesional de salud mental para favorecer la adherencia al tratamiento y reducir la ansiedad de rendimiento. La guía trata el apoyo psicológico como un componente de la atención y no como una cuestión aparte.

Participación de la pareja

La guía anima a invitar a la pareja del paciente a la evaluación y a la decisión cuando sea posible y clínicamente adecuado. La pareja puede tener información relevante, puede tener opiniones sobre qué tratamientos son aceptables y se ve directamente afectada por el enfoque elegido. La adherencia es un problema reconocido en la atención de la DE, y un tratamiento que la pareja no usa de forma constante no da resultados.

Si su pareja puede acudir, llevarla puede ayudar a la conversación. Si no, hablar antes con ella sobre las opciones permite plantear sus inquietudes durante la consulta.

Qué pide la toma de decisiones compartida al paciente

El enfoque depende tanto de la información que aporta el paciente como de la del profesional.

Describir los síntomas con precisión es importante. Decir en general que las erecciones no son satisfactorias aporta poca información diagnóstica. Si puede lograr una erección pero no mantenerla, si pierde firmeza al cambiar de posición, si sigue teniendo erecciones matutinas y si la medicación le funcionó antes, cada uno de estos datos apunta a un mecanismo distinto. Nuestro artículo sobre cómo hablar con su médico sobre la disfunción eréctil y la fuga venosa trata este tema con más detalle.

Expresar sus prioridades es igual de relevante. La frecuencia, la espontaneidad, la comodidad, la discreción, el coste y cómo vive la pareja un tratamiento son consideraciones legítimas, y un profesional solo puede valorar las preferencias que se le han expresado.

Rechazar una opción también es una decisión que la guía respalda, siempre que se tome entendiendo claramente lo que implica esa opción.

Aplicación a la fuga venosa

La fuga venosa ilustra la diferencia práctica entre los dos enfoques.

Con un modelo escalonado, un hombre cuyo problema principal es una salida venosa excesiva empezaría con medicación oral, ya que ese era el primer paso. Los inhibidores de la PDE5 actúan principalmente aumentando la entrada de sangre en el pene. En un hombre con disfunción venooclusiva importante, el resultado puede ser parcial o nulo, y en el modelo escalonado ese resultado era un requisito previo para pasar a la siguiente opción.

Con la toma de decisiones compartida, la conversación empieza por el mecanismo. Cuando la evaluación indica que el problema dominante es la salida y no la entrada, los enfoques que mejoran la retención sanguínea pueden plantearse desde el principio, junto con los que abordan la entrada o en lugar de ellos. Como se explica en el artículo anterior de esta serie, la guía no recomienda la cirugía venosa del pene, lo que deja los enfoques no quirúrgicos como opción práctica. Combinar un tratamiento que favorece la entrada con otro que ralentiza la salida es un enfoque legítimo.

Si un dispositivo de constricción forma parte de su tratamiento, respete los límites habituales de uso seguro: un máximo de 30 minutos de uso continuo, retirarlo antes de dormir y retirarlo de inmediato si aparece entumecimiento, frialdad, cambio de color o dolor. Los hombres que toman anticoagulantes, los hombres con anemia de células falciformes y los hombres con sensibilidad peniana reducida deben consultar a un médico antes de usarlo. Consulte cómo usar un dispositivo de constricción de forma segura.

Para una explicación del mecanismo en sí, consulte fuga venosa y disfunción eréctil.

Aspectos prácticos

Si está preparando una consulta:

• Pregunte qué indicó la evaluación sobre el mecanismo: entrada, salida o ambas.
• Pida conocer todas las opciones que no estén contraindicadas para usted, incluidas las que su profesional pueda suponer que no querría.
• Pregunte por las tasas de éxito a largo plazo y no solo a corto plazo, y qué opciones hay si la primera elección no funciona.
• Exprese sus prioridades: espontaneidad, comodidad, reversibilidad, coste y cómo vive su pareja el tratamiento.
• Lleve a su pareja si es posible, o transmita usted su punto de vista.
• Tenga en cuenta que las decisiones pueden revisarse. Elegir un enfoque no excluye los demás, con la excepción de la prótesis de pene, que es irreversible.

Resumen

• La guía de 2018 de la AUA sobre la disfunción eréctil sitúa la toma de decisiones compartida en el centro de la atención de la DE.
• La guía no sigue un modelo de tratamiento escalonado. Los hombres deben ser informados de todas las opciones no contraindicadas y pueden empezar por cualquiera de ellas, independientemente de lo invasivas o reversibles que sean.
• Se espera que los profesionales evalúen primero a fondo (Enunciado 1), presenten todas las opciones y hablen de los beneficios y las cargas.
• Debe considerarse la derivación a apoyo de salud mental para favorecer la adherencia y reducir la ansiedad de rendimiento (Enunciado 6).
• Las parejas deben participar en el proceso cuando sea posible y clínicamente adecuado.
• En los hombres con fuga venosa, los enfoques que abordan la retención sanguínea pueden plantearse desde el principio y no solo después de haber probado tratamientos centrados en la entrada.

El siguiente artículo de esta serie explica cómo distingue la guía las causas arteriales de las venosas en la DE vasculogénica.

Referencias

• Burnett AL, Nehra A, Breau RH, et al. Erectile Dysfunction: AUA Guideline. Journal of Urology. 2018;200(3):633–641. https://www.auajournals.org/doi/10.1016/j.juro.2018.05.004
• American Urological Association. Erectile Dysfunction: AUA Guideline (2018) — unabridged version, including Statement 1 (evaluation), Statement 2 (validated questionnaires), Statement 6 (mental health referral), and the panel's discussion of shared decision-making and partner involvement. Página de guías de la AUA

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