Lo que dice la guía de la AUA sobre la fuga venosa y por qué en general no se recomienda la cirugía

Muchos hombres con disfunción eréctil que implica fuga venosa preguntan si la cirugía puede corregirla. La guía de 2018 de la American Urological Association (AUA) sobre la disfunción eréctil no recomienda la cirugía venosa tradicional del pene para la mayoría de los hombres. Este artículo explica qué dice la guía, por qué y qué se ha estudiado desde que se cerró su búsqueda bibliográfica.

Este artículo es el segundo de nuestra serie sobre la guía de la AUA sobre la disfunción eréctil. El primero explicaba qué es la guía y cómo la usan los urólogos. Aquí nos centramos en la fuga venosa (disfunción venooclusiva) y en la postura de la guía sobre la cirugía.

Contexto rápido: qué es la guía de la AUA

La Erectile Dysfunction: AUA Guideline (2018) es la principal estrategia clínica basada en la evidencia que usan los urólogos en Estados Unidos. La elaboró un panel multidisciplinar tras una revisión sistemática de la literatura hasta mediados de 2017. La toma de decisiones compartida es su piedra angular: se espera que los profesionales presenten todas las opciones no contraindicadas y trabajen con el hombre (y con su pareja cuando proceda) para elegir la vía que mejor se ajuste a sus objetivos y valores.

Cómo distingue la guía los problemas arteriales de los venosos

La disfunción eréctil vasculogénica tiene dos mecanismos principales:

• Arterial (arteriogénica) — entrada insuficiente de sangre en el pene.
• Venosa (venogénica / disfunción venooclusiva) — la sangre sale del pene con demasiada facilidad (fuga venosa).

Muchos hombres tienen una combinación de ambas. La distinción es importante para elegir el tratamiento. La guía de la AUA es explícita en este punto al tratar la cirugía reconstructiva.

El Enunciado 21 de la guía señala que la reconstrucción arterial del pene solo puede plantearse en un grupo reducido: hombres jóvenes con oclusión arterial pélvica o peniana focal que no tienen enfermedad vascular generalizada ni disfunción venooclusiva. La presencia de fuga venosa es en sí misma una razón por la que el panel no respaldó la reconstrucción arterial para la mayoría de los pacientes.

Para los síntomas, el diagnóstico y el manejo diario de la fuga venosa, consulte La fuga venosa y la disfunción eréctil explicadas.

Lo que dice la guía sobre la cirugía venosa del pene

El Enunciado 22 de la guía es directo:

En hombres con DE, no se recomienda la cirugía venosa del pene.
(Recomendación moderada; nivel de evidencia: grado C)

La discusión que lo acompaña alude a la falta de evidencia convincente de que la cirugía venosa tradicional del pene sea una estrategia de tratamiento eficaz a largo plazo para la mayoría de los hombres. La literatura revisada por el panel (aproximadamente 3,000 hombres en decenas de brazos de estudio) se caracterizaba por:

• Una selección de pacientes y unos criterios diagnósticos muy variables
• Técnicas quirúrgicas diversas (distintas formas de ligadura o extirpación de venas)
• Un seguimiento en general corto
• El uso frecuente de medidas de resultado no validadas

Aunque algunos hombres experimentaron una mejoría a corto plazo, las tasas de éxito duradero fueron modestas y a menudo disminuyeron con el tiempo. La recurrencia a través de nuevas venas colaterales fue un problema frecuente. El panel concluyó que la cirugía venosa abierta tradicional no debía recomendarse como tratamiento estándar.

Una opción más reciente surgida después de la guía de 2018

La búsqueda bibliográfica de la guía de la AUA se cerró en 2017. Desde entonces, se ha explorado un enfoque menos invasivo en centros especializados.

En hombres con fuga venosa confirmada que no responden lo suficiente a los medicamentos o dispositivos, un procedimiento endovascular mínimamente invasivo realizado por radiólogos intervencionistas puede identificar y ocluir las venas con fuga (normalmente con agentes embólicos líquidos por vía percutánea a través de la vena dorsal profunda del pene o la vena femoral). Series recientes (Hoppe et al., 2021; Diehm et al., 2023) informan una mejoría clínica en pacientes cuidadosamente seleccionados, con una tasa baja de complicaciones graves. Las tasas de respuesta exactas varían según la serie y los criterios de selección. No es un tratamiento de primera línea, requiere pruebas de imagen y experiencia especializadas y no está disponible en todas partes. En algunos hombres, la durabilidad a largo plazo puede seguir limitada por nuevas vías colaterales.

Como esta técnica endovascular no formaba parte de la evidencia disponible para el panel de 2018, no se aborda en la guía actual de la AUA. Los hombres que la consideren deben buscar una evaluación en centros con experiencia tanto en el estudio diagnóstico de la fuga venosa como en el propio procedimiento, y deben entender que sigue siendo una opción para pacientes seleccionados y no una solución habitual o de primera línea.

Qué significa esto en la práctica para los hombres con fuga venosa

La postura de la guía de la AUA mantiene el foco principal en las estrategias no quirúrgicas para la gran mayoría de los hombres:

• Medidas de estilo de vida (ejercicio, control del peso, dejar de fumar, mejor sueño y alimentación) que favorecen la salud vascular general
• Inhibidores orales de la PDE5, usados con instrucciones adecuadas y ajuste de dosis
• Dispositivos de erección por vacío
• Inyecciones intracavernosas o tratamiento intrauretral cuando proceda
• Dispositivos externos diseñados para mejorar la retención sanguínea
• Entrenamiento del suelo pélvico en los casos más leves
• Apoyo de salud mental cuando existan ansiedad de rendimiento o factores de pareja

Como la guía rechaza una escalera de pasos rígida, los hombres y sus profesionales pueden elegir o combinar estas opciones según las circunstancias individuales, la respuesta y las preferencias. La toma de decisiones compartida sigue siendo el principio rector.

Para los hombres cuyo problema principal es la salida (fuga venosa), los enfoques que abordan específicamente la retención sanguínea suelen tener un papel central, ya se usen solos o junto con tratamientos que aumentan la entrada. Consulte La fuga venosa y la disfunción eréctil explicadas y el entrenamiento del suelo pélvico para la fuga venosa.

Puntos clave

• La guía de 2018 de la AUA no recomienda la cirugía venosa tradicional del pene en hombres con DE (Enunciado 22).
• La evidencia disponible en ese momento mostraba una durabilidad a largo plazo limitada para la mayoría de los pacientes.
• La presencia de disfunción venooclusiva también restringe las ya limitadas indicaciones de la reconstrucción arterial (Enunciado 21).
• Desde la fecha de corte bibliográfico de la guía se ha estudiado una técnica más reciente de embolización endovascular mínimamente invasiva; no es de primera línea, no está disponible en todas partes y aún no se refleja en el documento actual de la AUA.
• A la mayoría de los hombres con fuga venosa les conviene más una combinación meditada de estrategias no quirúrgicas elegidas mediante la toma de decisiones compartida.

El siguiente artículo de esta serie trata la toma de decisiones compartida en la atención de la disfunción eréctil.

Referencias

• Burnett AL, Nehra A, Breau RH, et al. Erectile Dysfunction: AUA Guideline. J Urol. 2018;200(3):633-641. Página de la guía de la AUA.
• American Urological Association. Erectile Dysfunction: AUA Guideline (2018) — Unabridged version, including Statements 21 and 22 and supporting discussion.
• Hoppe H, et al. Percutaneous Treatment of Venous Erectile Dysfunction. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 2021.
• Diehm N, et al. Venous Leak Embolization in Patients with Venogenic Erectile Dysfunction. CVIR Endovascular. 2023.

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