Rééducation pénienne après un traitement de la prostate : ce que soutiennent les données

La rééducation pénienne consiste à traiter le pénis après le traitement d'un cancer de la prostate afin de préserver le tissu, plutôt que d'attendre pour traiter la dysfonction érectile une fois qu'elle s'est installée. Le plus souvent, il s'agit de prendre un inhibiteur de la PDE5 chaque jour pendant des mois après la chirurgie, parfois associé à une pompe à vide ou à des injections.

Le concept est cohérent. Les données qui le soutiennent sont plus faibles que l'assurance avec laquelle il est souvent prescrit.

Le raisonnement

Le tissu érectile dépend d'une oxygénation régulière. Les érections, y compris celles qui surviennent pendant le sommeil, apportent du sang oxygéné dans les corps caverneux. Lorsque les nerfs caverneux sont lésés pendant la prostatectomie, ces érections cessent et le tissu passe des mois dans un état de faible oxygénation.

Le muscle lisse disparaît et le collagène s'accumule. Un tissu qui a subi ce changement ne peut pas se dilater complètement, ni comprimer suffisamment les veines sous-albuginéales pour retenir le sang. Il en résulte une dysfonction veino-occlusive, c'est-à-dire une fuite veineuse survenant comme conséquence de la chirurgie et non comme une affection indépendante.

Tal et ses collègues ont suivi le moment où elle apparaît après une prostatectomie radicale et ont constaté une fuite veineuse chez 8 % des hommes dans les quatre mois suivant la chirurgie, 22 % entre quatre et huit mois et 50 % entre huit et douze mois. La prévalence était fortement corrélée à la préservation des nerfs. La période pendant laquelle le tissu se modifie correspond à peu près à la première année, c'est pourquoi les protocoles de rééducation se concentrent sur elle.

Si le tissu peut être maintenu oxygéné pendant cette période, selon ce raisonnement, la fibrose pourrait être limitée et davantage de fonction préservée. Les études animales le soutiennent. C'est dans les essais chez l'humain que les choses se compliquent.

Ce qu'ont montré les essais

REINVENT (Montorsi et al.) a réparti au hasard 628 hommes après une prostatectomie avec préservation nerveuse bilatérale entre vardénafil chaque soir, vardénafil à la demande et placebo pendant neuf mois. La prise à la demande a fait mieux que le placebo. La prise chaque soir, qui correspond à l'hypothèse de la rééducation, non.

Pavlovich et ses collègues ont comparé le sildénafil chaque soir et à la demande chez des hommes auparavant puissants après une chirurgie mini-invasive avec préservation nerveuse, dans un essai randomisé en double aveugle avec placebo, et n'ont trouvé aucun avantage au schéma quotidien du soir.

REACTT (Montorsi et al.) a réparti au hasard 422 hommes entre tadalafil quotidien, tadalafil à la demande et placebo pendant neuf mois, suivis d'une fenêtre thérapeutique de six semaines sans médicament. Le tadalafil quotidien a amélioré la fonction érectile pendant la prise. Après la fenêtre thérapeutique, la fonction sans aide n'était améliorée par aucun des deux schémas. Le tadalafil quotidien a significativement réduit la perte de longueur du pénis par rapport au placebo.

La distinction commune à tous ces essais est celle entre fonction assistée par médicament et fonction sans aide. Les inhibiteurs de la PDE5 aident clairement les hommes à avoir des érections pendant qu'ils les prennent. Qu'une prise programmée modifie le tissu sous-jacent, de sorte que la fonction soit meilleure à l'arrêt du médicament, n'est pas établi. Une revue Cochrane sur la rééducation pénienne après prostatectomie (Philippou et al., 2018) est parvenue à la même conclusion générale.

Après une radiothérapie, le tableau est semblable

L'essai préventif le plus rigoureux en radiothérapie est RTOG 0831 (Pisansky et al., JAMA 2014), qui a administré 5 mg de tadalafil par jour ou un placebo à des hommes recevant une radiothérapie pendant 24 semaines. Parmi 221 hommes évaluables, 79 % sous tadalafil conservaient leur fonction érectile à 28 à 30 semaines contre 74 % sous placebo, une différence non statistiquement significative. À un an, les chiffres étaient de 72 % et 71 %. Ce point est traité plus en détail dans notre article sur la radiothérapie et la fonction érectile.

Ce que cela signifie en pratique

Rien de cela ne signifie que la rééducation est inutile, et ce n'est pas une raison de refuser un protocole recommandé par votre urologue. Cela signifie que l'attente qui s'y rattache doit être modeste et exacte.

Prendre un inhibiteur de la PDE5 après un traitement de la prostate est raisonnable. Il est bien toléré, il produit des érections utilisables chez beaucoup d'hommes, ces érections oxygènent le tissu, et des essais montrent que la prise quotidienne limite la perte de longueur du pénis. L'activité sexuelle pendant la période de récupération a sa propre valeur.

Ce que les données ne soutiennent pas, c'est l'affirmation plus forte selon laquelle un programme de rééducation rétablira des érections spontanées, sans aide, qui auraient sinon été perdues. Les hommes à qui l'on dit cela et qui se retrouvent dépendants d'un médicament à dix-huit mois concluent souvent qu'ils ont fait quelque chose de travers. Ce n'est pas le cas.

Prenez ce qui est prescrit, utilisez-le, et jugez-le selon qu'il produit des érections utilisables plutôt que selon qu'il répare quelque chose. Si un protocole ne produit rien après plusieurs mois, c'est une information sur laquelle agir plutôt qu'une raison de persister.

Lorsque la rétention est le problème restant

Lorsque la modification tissulaire décrite ci-dessus s'est déjà produite, l'étape limitante est la rétention plutôt que l'afflux. Les érections se forment puis disparaissent, et augmenter l'afflux avec un médicament améliore le début sans améliorer le résultat. C'est ce schéma que cible un dispositif de constriction.

Un dispositif de constriction ancré ralentit l'écoulement veineux sortant et reste en place pendant le rapport. Il compense mécaniquement un problème de rétention. Ce n'est pas un traitement de rééducation : il ne préserve pas le tissu, ne prévient pas la fibrose et n'améliore pas la fonction sans aide, et il ne fonctionne que si un certain degré d'érection peut d'abord être obtenu, seul ou avec un autre traitement. Le mécanisme est exposé dans comment Xialla réduit l'écoulement veineux sortant. La durée maximale de port continu est de 30 minutes ; retirez-le avant de dormir ; retirez-le immédiatement en cas d'engourdissement, de froid, de changement de couleur ou de douleur. Demandez confirmation à votre chirurgien après une chirurgie pelvienne récente. Voir utiliser un dispositif de constriction en toute sécurité.

Questions à poser

• Quel est l'objectif précis du protocole que vous recommandez, et comment saurons-nous s'il fonctionne ?
• Vise-t-il à m'aider à avoir des érections maintenant, ou une récupération à long terme ?
• À quel moment changerions-nous d'approche ?
• Si les érections commencent mais ne tiennent pas, qu'est-ce que cela indique sur le tissu ?
• Une orientation vers un spécialiste en médecine sexuelle est-elle appropriée, et quand ?

À lire aussi

• Soutenir la fonction sexuelle après une chirurgie de la prostate
• Radiothérapie et fonction érectile
• Questions sur la fonction sexuelle avant un traitement de la prostate
• La fuite veineuse et la dysfonction érectile expliquées
• Rétention du sang : comment Xialla réduit l'écoulement veineux sortant

Références

• Montorsi F, Brock G, Lee J, et al. Effect of nightly versus on-demand vardenafil on recovery of erectile function in men following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. European Urology. 2008;54(4):924–931.
• Pavlovich CP, Levinson AW, Su LM, et al. Nightly vs on-demand sildenafil for penile rehabilitation after minimally invasive nerve-sparing radical prostatectomy: results of a randomized double-blind trial with placebo. BJU International. 2013;112(6):844–851.
• Montorsi F, Brock G, Stolzenburg JU, et al. Effects of tadalafil treatment on erectile function recovery following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy: a randomised placebo-controlled study (REACTT). European Urology. 2014;65(3):587–596.
• Pisansky TM, Pugh SL, Greenberg RE, et al. Tadalafil for prevention of erectile dysfunction after radiotherapy for prostate cancer: the Radiation Therapy Oncology Group [0831] randomized clinical trial. JAMA. 2014;311(13):1300–1307.
• Tal R, Valenzuela R, Aviv N, et al. Persistent erectile dysfunction following radical prostatectomy: the association between nerve-sparing status and the prevalence and chronology of venous leak. Journal of Sexual Medicine. 2009;6(10):2813–2819.
• Philippou YA, Jung JH, Steggall MJ, et al. Penile rehabilitation for postprostatectomy erectile dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;10:CD012414.

Si vous avez des questions sur cet article, écrivez-nous à hello@xialla.com. Nous lisons chaque message et y répondons.