La prise de décision partagée dans la prise en charge de la dysfonction érectile

Les hommes qui consultent un urologue pour une dysfonction érectile se voient souvent présenter un éventail d’options thérapeutiques et sont invités à dire laquelle ils préfèrent, plutôt que de se voir imposer un traitement. Cela reflète l’approche définie dans la recommandation de 2018 de l’American Urological Association (AUA) sur la dysfonction érectile, qui place la prise de décision partagée au cœur de la prise en charge de la DE.

Cet article est le troisième de notre série sur la recommandation de l’AUA sur la dysfonction érectile. Le premier expliquait ce qu’est la recommandation et comment les urologues l’utilisent, et le deuxième portait sur la fuite veineuse et la chirurgie. Cet article traite de la prise de décision partagée : ce que la recommandation attend du clinicien, ce qu’elle attend du patient et comment elle s’applique lorsque le problème sous-jacent est une fuite veineuse.

Contexte : qu’est-ce que la recommandation de l’AUA ?

La Erectile Dysfunction: AUA Guideline (2018) est le principal document fondé sur des données probantes qui oriente la façon dont les urologues aux États-Unis évaluent et traitent la DE. Elle a été élaborée par un groupe pluridisciplinaire à la suite d’une revue systématique de la littérature. Ses recommandations portent des mentions telles que recommandation forte, modérée ou conditionnelle, ainsi que des énoncés qualifiés de principe clinique ou d’avis d’experts lorsque les données sont moins nombreuses mais que le consensus professionnel est clair.

L’abandon du traitement par étapes

Le traitement de la DE a longtemps suivi une séquence par étapes : d’abord un médicament oral, puis un dispositif à dépression, puis des injections, la prothèse pénienne n’étant envisagée qu’après l’essai et l’échec des options précédentes.

La recommandation de 2018 ne suit pas ce modèle. Sa position est que les hommes doivent être informés de toutes les options thérapeutiques qui ne sont pas médicalement contre-indiquées, quel que soit leur degré d’invasivité ou de réversibilité, et qu’il est légitime de commencer par n’importe laquelle d’entre elles. Un homme qui, après une discussion complète, préfère commencer par des injections plutôt que par un médicament oral fait un choix légitime, tout comme un homme qui souhaite essayer un dispositif externe avant tout traitement pharmacologique.

Concrètement, le choix du traitement repose sur le mécanisme en cause ainsi que sur la situation et les préférences du patient, plutôt que sur une séquence fixe.

Ce que la recommandation attend du clinicien

La prise de décision partagée implique des obligations précises, et non la simple présentation d’une liste d’options.

Évaluer avant de discuter

L’énoncé 1 est un principe clinique : les hommes présentant des symptômes de DE doivent faire l’objet d’une anamnèse médicale, sexuelle et psychosociale approfondie, d’un examen physique et d’analyses de laboratoire sélectives. Le choix du traitement dépend de la connaissance du mécanisme sous-jacent. L’évaluation est également pertinente parce que la DE est un marqueur précoce reconnu de maladie cardiovasculaire, et la consultation peut être le premier moment où celle-ci est repérée.

Présenter l’éventail complet des options

Le clinicien doit exposer tous les traitements non contre-indiqués : médicaments oraux, dispositifs d’érection par le vide, injections intracaverneuses, traitement intra-urétral, dispositifs de constriction externes qui améliorent la rétention sanguine, prothèse pénienne et, dans des cas très sélectionnés, chirurgie vasculaire. Omettre une option en supposant que le patient n’en voudrait pas, ou parce qu’elle est peu connue dans une pratique donnée, ne répond pas aux attentes de la recommandation.

Discuter des bénéfices et des contraintes

Pour chaque option, la recommandation attend que le patient, et sa partenaire le cas échéant, comprenne les bénéfices ainsi que les risques ou les contraintes qu’elle comporte. Cela comprend des taux de réussite réalistes plutôt que des chiffres optimistes, ce qu’implique une utilisation régulière, les traitements réversibles et ceux qui ne le sont pas, et les options disponibles si l’approche choisie ne fonctionne pas.

Soutien psychologique

L’énoncé 6 (recommandation modérée ; niveau de preuve : grade C) indique qu’une orientation vers un professionnel de la santé mentale doit être envisagée pour favoriser l’observance du traitement et réduire l’anxiété de performance. La recommandation considère le soutien psychologique comme une composante des soins, et non comme une question distincte.

Participation de la partenaire

La recommandation encourage à associer la partenaire du patient à l’évaluation et à la décision lorsque cela est possible et cliniquement approprié. La partenaire peut détenir des informations pertinentes, avoir un avis sur les traitements acceptables, et elle est directement concernée par l’approche choisie. L’observance est un problème reconnu dans la prise en charge de la DE, et un traitement qu’un couple n’utilise pas régulièrement ne donne pas de résultats.

Si votre partenaire peut venir, sa présence peut faciliter la discussion. Sinon, discuter des options avec elle au préalable permet de faire part de ses préoccupations pendant la consultation.

Ce que la prise de décision partagée attend du patient

Cette approche repose sur les informations fournies par le patient autant que sur celles du clinicien.

Décrire précisément les symptômes est important. Dire de façon générale que les érections ne sont pas satisfaisantes apporte peu d’informations diagnostiques. Le fait de pouvoir obtenir une érection sans la maintenir, de perdre la fermeté en changeant de position, d’avoir encore des érections matinales ou d’avoir déjà constaté l’efficacité d’un médicament oriente chacun vers un mécanisme différent. Notre article sur la façon de parler de dysfonction érectile et de fuite veineuse avec votre médecin aborde ce point plus en détail.

Exprimer vos priorités est tout aussi pertinent. La fréquence, la spontanéité, le confort, la discrétion, le coût et la façon dont un traitement est vécu par la partenaire sont autant de considérations légitimes, et un clinicien ne peut prendre en compte que les préférences qui ont été exprimées.

Refuser une option est aussi une décision que la recommandation soutient, à condition qu’elle soit prise en comprenant clairement ce que cette option implique.

Application à la fuite veineuse

La fuite veineuse illustre la différence pratique entre les deux approches.

Dans un modèle par étapes, un homme dont le problème principal est un écoulement veineux excessif commencerait par un médicament oral, puisque c’était la première étape. Les inhibiteurs de la PDE5 agissent principalement en augmentant l’afflux sanguin dans le pénis. Chez un homme atteint d’une dysfonction veino-occlusive importante, le résultat peut être partiel ou nul, et dans le modèle par étapes, cet échec était une condition préalable au passage à l’option suivante.

Dans la prise de décision partagée, la discussion commence par le mécanisme. Lorsque l’évaluation indique que l’écoulement plutôt que l’afflux est le problème dominant, les approches qui améliorent la rétention sanguine peuvent être abordées d’emblée, en complément ou à la place de celles qui agissent sur l’afflux. Comme l’explique l’article précédent de cette série, la recommandation ne recommande pas la chirurgie veineuse pénienne, ce qui fait des approches non chirurgicales l’option pratique. Associer un traitement qui favorise l’afflux à un autre qui ralentit l’écoulement est une approche légitime.

Si un dispositif de constriction fait partie de votre traitement, respectez les limites habituelles d’utilisation sûre : 30 minutes de port continu au maximum, retrait avant de dormir et retrait immédiat en cas d’engourdissement, de sensation de froid, de changement de couleur ou de douleur. Les hommes qui prennent des anticoagulants, les hommes atteints de drépanocytose et les hommes dont la sensibilité pénienne est réduite doivent consulter un médecin avant l’utilisation. Voir utiliser un dispositif de constriction en toute sécurité.

Pour une explication du mécanisme lui-même, voir fuite veineuse et dysfonction érectile.

Points pratiques

Si vous préparez une consultation :

• Demandez ce que l’évaluation a révélé sur le mécanisme : afflux, écoulement ou les deux.
• Demandez à connaître toutes les options qui ne vous sont pas contre-indiquées, y compris celles dont votre clinicien pourrait penser que vous n’en voudriez pas.
• Demandez les taux de réussite à long terme plutôt qu’à court terme, et quelles sont les options si le premier choix ne fonctionne pas.
• Exprimez vos priorités : spontanéité, confort, réversibilité, coût et façon dont un traitement est vécu par votre partenaire.
• Venez avec votre partenaire si possible, ou faites part de son point de vue en son nom.
• Gardez à l’esprit que les décisions peuvent être revues. Choisir une approche n’exclut pas les autres, à l’exception de la prothèse pénienne, qui est irréversible.

Résumé

• La recommandation de 2018 de l’AUA sur la dysfonction érectile place la prise de décision partagée au cœur de la prise en charge de la DE.
• La recommandation ne suit pas un modèle de traitement par étapes. Les hommes doivent être informés de toutes les options non contre-indiquées et peuvent commencer par n’importe laquelle, quel que soit son degré d’invasivité ou de réversibilité.
• Les cliniciens doivent d’abord procéder à une évaluation approfondie (énoncé 1), présenter l’éventail complet des options et discuter des bénéfices et des contraintes.
• Une orientation vers un soutien en santé mentale doit être envisagée pour favoriser l’observance et réduire l’anxiété de performance (énoncé 6).
• Les partenaires doivent être associées au processus lorsque cela est possible et cliniquement approprié.
• Chez les hommes atteints de fuite veineuse, les approches visant la rétention sanguine peuvent être abordées d’emblée plutôt qu’uniquement après l’essai de traitements axés sur l’afflux.

Le prochain article de cette série explique comment la recommandation distingue les causes artérielles et veineuses de la DE vasculogénique.

Références

• Burnett AL, Nehra A, Breau RH, et al. Erectile Dysfunction: AUA Guideline. Journal of Urology. 2018;200(3):633–641. https://www.auajournals.org/doi/10.1016/j.juro.2018.05.004
• American Urological Association. Erectile Dysfunction: AUA Guideline (2018) — unabridged version, including Statement 1 (evaluation), Statement 2 (validated questionnaires), Statement 6 (mental health referral), and the panel's discussion of shared decision-making and partner involvement. Page des recommandations de l’AUA

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