La DE vasculogénique dans la recommandation de l’AUA : causes artérielles et veineuses

Lorsqu’un clinicien qualifie une dysfonction érectile de « vasculaire », ce terme recouvre deux problèmes mécaniques distincts. L’un est un afflux sanguin insuffisant dans le pénis. L’autre est une rétention insuffisante du sang une fois qu’il est arrivé. Les deux peuvent produire des symptômes semblables et coexistent souvent, mais ils répondent à des traitements différents.

La recommandation de 2018 de l’American Urological Association (AUA) sur la dysfonction érectile considère cette distinction comme cliniquement importante, et ses recommandations pour ces deux affections diffèrent sensiblement.

Cet article est le quatrième de notre série sur la recommandation de l’AUA sur la dysfonction érectile. Le premier expliquait ce qu’est la recommandation, le deuxième portait sur la fuite veineuse et la chirurgie, et le troisième examinait la prise de décision partagée. Cet article explique comment les causes artérielles et veineuses sont distinguées, et ce que cette distinction implique pour le choix du traitement.

Contexte : qu’est-ce que la recommandation de l’AUA ?

La Erectile Dysfunction: AUA Guideline (2018) est le principal document fondé sur des données probantes qui oriente la façon dont les urologues aux États-Unis évaluent et traitent la DE. Ses énoncés portent des mentions telles que recommandation forte, modérée ou conditionnelle, ou sont qualifiés de principe clinique ou d’avis d’experts lorsque le consensus professionnel va au-delà des données disponibles.

Les deux mécanismes

Une érection nécessite un afflux sanguin suffisant dans le pénis et une résistance suffisante au reflux du sang vers l’extérieur.

DE artériogénique : afflux réduit

Les artères caverneuses alimentent en sang le tissu érectile. Lorsque ces artères sont rétrécies ou endommagées par l’athérosclérose, le diabète, l’hypertension, le tabagisme ou une lésion pelvienne, le sang arrive en quantité insuffisante pour produire la fermeté. C’est la DE artériogénique, ou artérielle. Elle se manifeste typiquement par une difficulté à obtenir une érection, ou par une érection seulement partielle.

DE veinogénique : écoulement excessif

À mesure que les chambres érectiles se remplissent, le tissu en expansion comprime les veines contre l’albuginée, ce qui limite l’écoulement. Lorsque ce mécanisme est défaillant, le sang s’écoule aussi vite qu’il arrive. C’est la DE veinogénique, également appelée dysfonction veino-occlusive (DVO) ou dysfonction corporo-veino-occlusive (DCVO), et couramment appelée fuite veineuse. Le tableau typique est différent : une érection qui commence correctement puis diminue, souvent en quelques minutes, ou qui se perd lors d’un changement de position.

Notre guide sur la fuite veineuse et la dysfonction érectile présente plus en détail le mécanisme et ses symptômes.

Pourquoi les deux mécanismes sont souvent présents

Ces catégories se recoupent. Les affections qui endommagent les artères touchent aussi les muscles lisses et le tissu conjonctif dont dépend le mécanisme veino-occlusif. Le diabète en est un exemple clair : il altère la capacité des muscles lisses érectiles à se relâcher, ce qui compromet à la fois le remplissage et l’étanchéité. Le vieillissement a un effet comparable : il réduit la fermeté disponible pour comprimer les veines tout en rigidifiant les vaisseaux à comprimer.

En général, les deux y contribuent. La question cliniquement utile est de savoir quel mécanisme prédomine et dans quelle mesure chacun contribue.

Comment la distinction est établie

Les énoncés de la recommandation relatifs à l’évaluation fixent la base. L’énoncé 1 est un principe clinique : les hommes présentant une DE doivent faire l’objet d’une anamnèse médicale, sexuelle et psychosociale approfondie, d’un examen physique et d’analyses de laboratoire sélectives. L’énoncé 4 (recommandation modérée ; niveau de preuve : grade C) ajoute que la testostérone totale sérique doit être dosée le matin, car des facteurs hormonaux peuvent imiter ou aggraver des facteurs vasculaires.

L’énoncé 5 est formulé de manière permissive : chez certains hommes atteints de DE, des examens et une évaluation spécialisés peuvent être nécessaires pour orienter le traitement (avis d’experts). Il mentionne « certains hommes » plutôt que tous, car pour la majorité, le choix du traitement ne dépend pas d’une classification hémodynamique précise.

Lorsqu’un examen spécialisé est indiqué, l’échographie Doppler duplex pénienne est l’examen de référence. Un médicament vasoactif est injecté pour provoquer une érection, et l’échographie mesure le flux sanguin dans les artères caverneuses. Un afflux artériel réduit indique une cause artérielle. Un afflux suffisant associé à un flux télédiastolique élevé de façon persistante, signe d’un drainage veineux continu, oriente vers une dysfonction veino-occlusive. L’examen est indolore et dure moins d’une heure. Voir échographie Doppler duplex pénienne.

L’examen a des limites reconnues. Un diagnostic initial de fuite veineuse posé par échographie Doppler n’est pas toujours confirmé lors d’un nouvel examen. Teloken et al. (2011) ont constaté qu’une proportion importante d’hommes chez qui une fuite veineuse avait été diagnostiquée présentaient une hémodynamique normale ou différente lors de la réévaluation. L’anxiété pendant l’examen peut resserrer les vaisseaux et produire des résultats évoquant une insuffisance artérielle. L’expérience de l’examinateur influe sur la fiabilité.

Comment la recommandation traite les deux affections

Les deux énoncés chirurgicaux de la recommandation aboutissent à des conclusions opposées.

L’énoncé 21 (recommandation conditionnelle ; niveau de preuve : grade C) indique que chez les hommes jeunes atteints de DE présentant une occlusion artérielle pelvienne ou pénienne localisée, sans maladie vasculaire généralisée ni dysfonction veino-occlusive documentées, une reconstruction artérielle pénienne peut être envisagée. L’indication est étroite, et la présence d’une dysfonction veino-occlusive constitue une exclusion explicite, car rétablir l’afflux apporte peu de bénéfice lorsque la rétention est altérée.

L’énoncé 22 (recommandation modérée ; niveau de preuve : grade C) indique que chez les hommes atteints de DE, la chirurgie veineuse pénienne n’est pas recommandée. Le groupe a examiné environ 3,000 hommes répartis dans des dizaines de bras d’étude et a relevé une sélection des patients très variable, des techniques chirurgicales diverses, des durées de suivi courtes et des taux de réussite durable qui diminuaient avec le temps. Ce point est traité en détail dans le deuxième article de cette série.

La recommandation admet donc une option chirurgicale étroitement définie pour la maladie artérielle chez l’homme jeune, tout en ne recommandant pas la chirurgie pour la maladie veineuse.

Ce que la distinction implique pour le traitement

La plupart des traitements de la DE agissent principalement sur un seul versant du mécanisme.

Agissant principalement sur l’afflux : les inhibiteurs oraux de la PDE5, les injections intracaverneuses, l’alprostadil intra-urétral et les dispositifs d’érection par le vide augmentent l’afflux sanguin dans le pénis.

Agissant principalement sur l’écoulement : les dispositifs de constriction portés à la base du pénis ralentissent le drainage du sang déjà arrivé. La rééducation du plancher pelvien agit selon un mécanisme apparenté, en renforçant les muscles qui contribuent à la compression veineuse. Voir la rééducation du plancher pelvien en cas de fuite veineuse.

Cela explique un schéma que décrivent de nombreux hommes. Si les traitements qui augmentent l’afflux donnent un résultat partiel ou de courte durée, l’explication peut être que l’afflux n’était pas le facteur limitant. Augmenter l’afflux ne corrige pas une rétention altérée.

Cela explique aussi le recours à des approches combinées lorsque les deux mécanismes sont en cause : un traitement pour favoriser l’afflux, un autre pour ralentir l’écoulement. Dans le cadre de la prise de décision partagée de la recommandation, abordé dans notre article précédent, commencer par une association plutôt que par des traitements uniques successifs est une option légitime.

Si vous utilisez un dispositif de constriction, respectez les limites habituelles d’utilisation sûre : 30 minutes de port continu au maximum, retrait avant de dormir et retrait immédiat en cas d’engourdissement, de sensation de froid, de changement de couleur ou de douleur. Les hommes qui prennent des anticoagulants, les hommes atteints de drépanocytose et les hommes dont la sensibilité pénienne est réduite doivent consulter un médecin avant l’utilisation. Voir utiliser un dispositif de constriction en toute sécurité.

La DE vasculaire, marqueur cardiovasculaire

L’énoncé 3 est un principe clinique : les hommes doivent être informés que la DE est un marqueur de risque de maladie cardiovasculaire sous-jacente et d’autres affections pouvant justifier une évaluation et un traitement.

Les artères péniennes sont de petit calibre. Lorsqu’une maladie vasculaire générale se développe, ces vaisseaux sont souvent touchés avant les artères coronaires, parfois plusieurs années auparavant.

La DE vasculogénique, quel qu’en soit le type, est donc un constat de santé générale autant que de santé sexuelle. Si votre évaluation indique une cause vasculaire, une évaluation du risque cardiovasculaire est appropriée.

Points pratiques

• Demandez si votre évaluation indique un problème d’afflux, un problème d’écoulement ou les deux. Le seul mot « vasculaire » n’est pas une réponse complète.
• Décrivez précisément le schéma de vos symptômes. Une difficulté à obtenir une érection indique un mécanisme différent d’une difficulté à la maintenir ou d’une perte de fermeté lors d’un changement de position.
• Si les traitements axés sur l’afflux ont donné des résultats faibles ou de courte durée, évoquez la possibilité que l’écoulement soit le problème dominant.
• Demandez si un examen spécialisé modifierait votre plan de traitement. Dans de nombreux cas, ce ne serait pas le cas.
• Considérez un constat vasculaire comme une indication d’évaluer votre santé cardiovasculaire de façon plus large.

Résumé

• La DE vasculogénique comprend des causes artériogéniques (afflux réduit) et veinogéniques ou veino-occlusives (écoulement excessif). De nombreux hommes présentent les deux.
• Les énoncés de la recommandation relatifs à l’évaluation demandent une anamnèse approfondie, un examen physique et des analyses de laboratoire sélectives (énoncé 1) ainsi qu’un dosage matinal de la testostérone (énoncé 4). Les examens spécialisés sont réservés aux hommes chez qui ils modifieraient la prise en charge (énoncé 5).
• L’échographie Doppler duplex pénienne est la méthode de référence pour distinguer les deux, avec des limites de fiabilité reconnues.
• La recommandation n’admet la reconstruction artérielle pénienne que chez les hommes jeunes présentant une occlusion artérielle localisée, en excluant ceux atteints de dysfonction veino-occlusive (énoncé 21), et ne recommande pas la chirurgie veineuse pénienne (énoncé 22).
• La plupart des traitements agissent surtout sur l’afflux. Les approches qui améliorent la rétention sanguine agissent sur l’écoulement. Le mécanisme prédominant doit orienter le choix du traitement, qu’il soit unique ou combiné.
• La DE d’origine vasculaire est un marqueur précoce reconnu de maladie cardiovasculaire (énoncé 3).

Le dernier article de cette série examine l’éventail complet des options thérapeutiques de la recommandation de 2018.

Références

• Burnett AL, Nehra A, Breau RH, et al. Erectile Dysfunction: AUA Guideline. Journal of Urology. 2018;200(3):633–641. https://www.auajournals.org/doi/10.1016/j.juro.2018.05.004
• American Urological Association. Erectile Dysfunction: AUA Guideline (2018) — unabridged version, including Statements 1, 3, 4 and 5 on evaluation and Statements 21 and 22 on penile arterial reconstruction and venous surgery. Page des recommandations de l’AUA
• Teloken PE, et al. The False Diagnosis of Venous Leak: Prevalence and Predictors. Journal of Sexual Medicine. 2011.
• Hoppe H, et al. Percutaneous Treatment of Venous Erectile Dysfunction. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 2021. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2020.626943/full

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