Les options de traitement de la DE dans la recommandation de 2018 de l’AUA

Le médicament oral est le traitement de la dysfonction érectile le plus médiatisé et le plus souvent prescrit, et de nombreux hommes pensent qu’il s’agit de la seule option disponible.

La recommandation de 2018 de l’American Urological Association (AUA) sur la dysfonction érectile va bien au-delà. Une vingtaine de ses énoncés numérotés concernent le traitement, et seule une minorité porte sur les médicaments oraux. Les autres traitent des dispositifs, des injections, de la chirurgie, de l’hygiène de vie, du soutien psychologique et de l’évaluation des traitements que le groupe a jugés non prouvés.

Voici le dernier article de notre série sur la recommandation de l’AUA sur la dysfonction érectile. Le premier expliquait ce qu’est la recommandation, le deuxième portait sur la fuite veineuse et la chirurgie, le troisième examinait la prise de décision partagée, et le quatrième distinguait les causes artérielles des causes veineuses. Cet article présente l’éventail complet des options proposées par la recommandation.

Contexte : qu’est-ce que la recommandation de l’AUA ?

La Erectile Dysfunction: AUA Guideline (2018) est le principal document fondé sur des données probantes qui oriente la façon dont les urologues aux États-Unis évaluent et traitent la DE. Chaque énoncé porte une mention : recommandation forte, modérée ou conditionnelle assortie d’un grade de preuve, ou principe clinique ou avis d’experts lorsque le consensus professionnel va au-delà des données publiées. La recommandation demande aux cliniciens de présenter toutes les options qui ne sont pas médicalement contre-indiquées, et considère qu’un homme peut commencer par n’importe laquelle d’entre elles, quel que soit son degré d’invasivité.

Hygiène de vie et santé mentale

L’énoncé 7 (recommandation modérée ; niveau de preuve : grade C) demande aux cliniciens d’informer les hommes dont les comorbidités affectent la fonction érectile que la modification de l’hygiène de vie, en particulier les changements alimentaires et l’augmentation de l’activité physique, améliore la santé globale et peut améliorer la fonction érectile. La recommandation emploie « peut » plutôt que « va ». Les changements d’hygiène de vie favorisent la santé vasculaire mais ne suffisent généralement pas à eux seuls.

L’énoncé 6 (recommandation modérée ; niveau de preuve : grade C) indique qu’une orientation vers un professionnel de la santé mentale doit être envisagée pour favoriser l’observance du traitement, réduire l’anxiété de performance et intégrer le traitement dans la relation sexuelle. L’observance est un problème reconnu dans la prise en charge de la DE : un traitement efficace mais non utilisé régulièrement ne donne pas de résultats.

Médicaments oraux

L’énoncé 8 (recommandation forte ; niveau de preuve : grade B) est la recommandation thérapeutique la plus forte de la recommandation : les hommes atteints de DE doivent être informés des inhibiteurs oraux de la PDE5 approuvés par la FDA, sauf contre-indication.

Deux énoncés suivants traitent d’une cause fréquente d’échec apparent du traitement. L’énoncé 9 (recommandation forte ; niveau de preuve : grade C) exige que des instructions soient fournies pour maximiser l’efficacité, notamment sur le moment de la prise par rapport aux repas et à l’activité sexuelle, et sur le fait que ces médicaments nécessitent une stimulation sexuelle pour agir. L’énoncé 10 (recommandation forte ; niveau de preuve : grade B) exige que la dose soit ajustée pour obtenir un effet optimal. Une seule prise au dosage le plus faible, avec un repas et sans stimulation suffisante, ne constitue pas un essai adéquat.

Deux autres énoncés précisent le tableau. L’énoncé 12 (recommandation modérée) indique que chez les hommes présentant un déficit en testostérone, un inhibiteur de la PDE5 peut être plus efficace lorsqu’il est associé à un traitement par testostérone. L’énoncé 11 (recommandation modérée ; niveau de preuve : grade C) indique que les hommes qui souhaitent préserver leur fonction érectile après le traitement d’un cancer de la prostate doivent être informés qu’une utilisation précoce d’un inhibiteur de la PDE5 peut ne pas améliorer la fonction érectile spontanée, sans aide.

Dispositifs d’érection par le vide

L’énoncé 13 (recommandation modérée ; niveau de preuve : grade C) porte sur les dispositifs d’érection par le vide. Un tel dispositif attire le sang dans le pénis par pression négative plutôt que par une action pharmacologique, ce qui le rend adapté aux hommes qui ne peuvent pas prendre de médicaments ou préfèrent les éviter.

Un dispositif d’érection par le vide comporte deux éléments. La pompe produit l’érection, et un anneau de constriction placé à la base retient le sang une fois le vide relâché. Chez les hommes dont la difficulté est la rétention plutôt que le remplissage, c’est l’anneau qui assure la fonction thérapeutique, et son ajustement et sa stabilité influent davantage sur le résultat que la pompe. Voir utiliser Xialla avec les pompes pour la DE.

Si vous utilisez un anneau de constriction, respectez les limites habituelles d’utilisation sûre : 30 minutes de port continu au maximum, retrait avant de dormir et retrait immédiat en cas d’engourdissement, de sensation de froid, de changement de couleur ou de douleur. Les hommes qui prennent des anticoagulants, les hommes atteints de drépanocytose et les hommes dont la sensibilité pénienne est réduite doivent consulter un médecin avant l’utilisation. Voir utiliser un dispositif de constriction en toute sécurité.

Traitements intra-urétraux et injectables

L’énoncé 14 (recommandation conditionnelle ; niveau de preuve : grade C) porte sur l’alprostadil intra-urétral, un bâtonnet inséré dans l’urètre. L’énoncé 16 (recommandation modérée ; niveau de preuve : grade C) porte sur les injections intracaverneuses d’alprostadil ou de préparations combinées, administrées directement dans le tissu érectile.

Les injections agissent directement sur le tissu érectile au lieu de dépendre de la transmission nerveuse dont ont besoin les médicaments oraux. C’est pourquoi elles sont souvent efficaces lorsque les médicaments oraux ne le sont pas, y compris après une chirurgie de la prostate avec préservation nerveuse.

La recommandation assortit chacun de ces traitements d’une précaution. Les énoncés 15 et 17 sont tous deux des principes cliniques exigeant une dose d’essai au cabinet avant qu’un homme ne s’administre le traitement à domicile. La dose d’essai permet de déterminer la dose appropriée, de vérifier que la technique est correctement maîtrisée et d’expliquer la conduite à tenir en cas d’érection prolongée.

Si une injection produit une érection suffisante qui diminue ensuite plus vite que prévu, ce schéma évoque davantage un problème d’écoulement qu’une dose insuffisante. Voir fuite veineuse et dysfonction érectile.

Prothèse pénienne

L’énoncé 18 (recommandation forte ; niveau de preuve : grade C) indique que les hommes atteints de DE doivent être informés de la possibilité d’implantation d’une prothèse pénienne. La recommandation forte s’applique au fait d’informer le patient, conformément à la position de la recommandation selon laquelle les traitements n’ont pas à être essayés par ordre d’invasivité. Un implant est une option légitime à aborder à n’importe quel stade.

Les taux de satisfaction rapportés sont élevés. L’intervention est irréversible : l’implantation détruit le tissu érectile, de sorte que les érections naturelles et la plupart des autres traitements ne sont plus possibles par la suite. L’énoncé 19 (principe clinique) exige une information sur les attentes postopératoires, et l’énoncé 20 (principe clinique) indique que la chirurgie ne doit pas être réalisée en présence d’une infection générale, cutanée ou des voies urinaires.

Chirurgie vasculaire

L’énoncé 21 (recommandation conditionnelle ; niveau de preuve : grade C) admet la reconstruction artérielle pénienne chez les hommes jeunes présentant une occlusion artérielle pelvienne ou pénienne localisée, sans maladie vasculaire généralisée ni dysfonction veino-occlusive. L’énoncé 22 (recommandation modérée ; niveau de preuve : grade C) indique que la chirurgie veineuse pénienne n’est pas recommandée.

Le raisonnement est expliqué dans la deuxième partie de cette série, et la distinction entre causes artérielles et veineuses dans la quatrième partie.

Traitements classés comme non prouvés

Le groupe s’est penché sur plusieurs traitements activement commercialisés mais qui ne s’appuient pas sur des données suffisantes.

• Énoncé 23 (recommandation conditionnelle ; niveau de preuve : grade C) : la thérapie par ondes de choc extracorporelles de faible intensité doit être considérée comme au stade de l’investigation.
• Énoncé 24 (recommandation conditionnelle ; niveau de preuve : grade C) : la thérapie intracaverneuse par cellules souches doit être considérée comme au stade de l’investigation.
• Énoncé 25 (avis d’experts) : la thérapie par plasma riche en plaquettes doit être considérée comme expérimentale.

Ces mentions indiquent que les données disponibles au moment de l’examen ne permettaient pas de présenter ces traitements comme établis. Ils sont souvent proposés à un coût élevé. Si l’un d’eux vous est recommandé, demandez quelles données appuient l’affirmation précise qui est faite.

Là où la liste est incomplète

Les médicaments oraux, le traitement intra-urétral, les injections intracaverneuses et les pompes à vide agissent tous principalement en augmentant l’afflux sanguin dans le pénis. La prothèse pénienne remplace le mécanisme vasculaire. La reconstruction artérielle répare l’afflux.

Pour un homme dont le problème principal est la rétention plutôt que l’afflux, la plupart des options énumérées visent un autre mécanisme, et la recommandation ne recommande pas l’intervention chirurgicale qui cible le sien. Les approches restantes sont celles qui améliorent la rétention : les dispositifs de constriction utilisés seuls ou à la place de l’anneau fourni avec une pompe, la rééducation du plancher pelvien dans les cas plus légers, et les associations d’un traitement de l’afflux et d’un traitement de l’écoulement. Voir la rééducation du plancher pelvien en cas de fuite veineuse.

Cela reflète l’état des données en 2017, au moment de la clôture de la revue de la littérature. Concrètement, un homme atteint d’une dysfonction veino-occlusive importante qui suit la liste dans l’ordre habituel peut passer beaucoup de temps sur des traitements visant un mécanisme qui n’est pas son facteur limitant.

Points pratiques

• Demandez à connaître l’éventail complet des options. La recommandation prévoit que toutes les options non contre-indiquées soient abordées.
• Avant de conclure à l’échec d’un médicament oral, vérifiez que vous avez bénéficié d’un essai adéquat : instructions correctes et dose correctement ajustée (énoncés 9 et 10).
• Si vous utilisez une pompe, gardez à l’esprit que c’est l’anneau de constriction qui assure la fonction de rétention.
• Demandez une dose d’essai au cabinet avant de commencer les injections ou le traitement intra-urétral. La recommandation l’exige.
• Considérez l’implantation comme une décision irréversible, que vous avez le droit d’aborder à n’importe quel stade.
• Demandez quelles données appuient la thérapie par ondes de choc, par cellules souches ou par PRP avant de l’accepter.
• Si votre problème est l’écoulement, dites-le et renseignez-vous sur les approches qui ciblent la rétention.

Résumé

• La recommandation de 2018 présente un large éventail d’options, dont les médicaments oraux ne représentent qu’une minorité des énoncés thérapeutiques.
• Les inhibiteurs de la PDE5 font l’objet de la recommandation la plus forte (énoncé 8). Deux autres recommandations fortes portant sur les instructions et l’ajustement de la dose indiquent que de nombreux échecs apparents sont des essais insuffisants.
• Les dispositifs à dépression, l’alprostadil intra-urétral, les injections et la prothèse pénienne font chacun l’objet d’énoncés propres. Des doses d’essai au cabinet sont exigées avant les traitements auto-administrés.
• La chirurgie vasculaire est admise de façon restreinte pour la maladie artérielle chez l’homme jeune et n’est pas recommandée pour la maladie veineuse.
• Les thérapies par ondes de choc, par cellules souches et par PRP sont classées comme expérimentales ou en investigation.
• La plupart des options énumérées visent l’afflux. Les hommes dont le problème principal est la rétention ont souvent besoin d’approches ciblant l’écoulement, seules ou associées à des traitements de l’afflux.

Références

• Burnett AL, Nehra A, Breau RH, et al. Erectile Dysfunction: AUA Guideline. Journal of Urology. 2018;200(3):633–641. https://www.auajournals.org/doi/10.1016/j.juro.2018.05.004
• American Urological Association. Erectile Dysfunction: AUA Guideline (2018) — unabridged version, including Statements 6 through 25 covering lifestyle, mental health referral, PDE5 inhibitors, vacuum erection devices, intraurethral alprostadil, intracavernosal injections, penile prosthesis, vascular surgery, and investigational therapies. Page des recommandations de l’AUA
• Claes H, et al. Pelvic floor exercise versus surgery in the treatment of impotence. British Journal of Urology. 1993.

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