Médicaments qui affectent l’érection : ce que montrent les données et quoi demander à votre médecin

Plusieurs classes de médicaments sur ordonnance sont associées à une diminution de la fonction érectile. Lesquelles, et dans quelle mesure, est moins tranché que ne le laissent entendre la plupart des notices. Certains médicaments largement réputés provoquer une dysfonction érectile ne se distinguent pas du placebo dans les essais contrôlés, et dans plusieurs études, une grande partie de l’effet rapporté dépend de ce que l’on avait annoncé au patient plutôt que du médicament lui-même.

N’arrêtez pas et ne modifiez pas un traitement prescrit à cause de cet article. L’arrêt d’un médicament contre l’hypertension ou d’un médicament cardiaque comporte des risques bien plus importants que la dysfonction érectile. Tout ce qui suit vise à vous aider à aborder le sujet avec le médecin qui l’a prescrit.

Classes de médicaments associées à la dysfonction érectile

Les classes les plus régulièrement associées à une dysfonction érectile ou sexuelle sont :

• Les diurétiques thiazidiques et apparentés — par exemple la chlortalidone et l’hydrochlorothiazide
• Les bêtabloquants — par exemple le métoprolol, l’aténolol, le propranolol
• Les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase — le finastéride et le dutastéride, prescrits pour l’hypertrophie bénigne de la prostate et la chute des cheveux
• Les antidépresseurs, en particulier les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
• Le traitement anti-androgénique utilisé dans le traitement du cancer de la prostate

Les classes ayant un effet neutre ou favorable sur la fonction érectile comprennent les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine et les inhibiteurs calciques comme le diltiazem et l’amlodipine.

Ce que montrent les essais contrôlés sur les médicaments contre l’hypertension

Les données les plus claires proviennent de la Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS), un essai randomisé à double insu portant sur 902 personnes, dont 557 hommes, comparant un placebo à cinq antihypertenseurs sur quatre ans.

À 24 mois, 17.1 % des hommes prenant le diurétique chlortalidone signalaient des problèmes d’érection, contre 8.1 % des hommes sous placebo. Il s’agit d’une différence réelle.

Les quatre autres médicaments se sont comportés différemment. Le bêtabloquant (acébutolol), l’inhibiteur de l’enzyme de conversion (énalapril) et l’inhibiteur calcique (amlodipine) ont tous produit des taux de problèmes d’érection semblables à ceux du placebo. Dans un essai conçu précisément pour le détecter, trois des quatre médicaments actifs ne se distinguaient pas de l’absence de traitement.

D’après les données d’essais, l’association est la plus forte pour les diurétiques thiazidiques, plus faible et moins constante pour les bêtabloquants, et largement absente pour les autres classes courantes. Cela contredit l’idée selon laquelle les médicaments contre l’hypertension provoquent une dysfonction érectile de manière générale.

Les bêtabloquants en particulier

Les bêtabloquants restent la classe la plus souvent mise en cause. Les anciens agents non sélectifs présentent une association plus forte que les agents sélectifs plus récents, et le nébivolol a été étudié comme possible exception en raison de son effet sur le monoxyde d’azote. L’ampleur de l’effet dans les essais à l’insu est toujours inférieure à celle qui ressort des déclarations au quotidien.

Les attentes influent sur la fréquence des effets indésirables déclarés

Deux études à l’insu l’ont mesuré directement.

Dans une étude portant sur 96 hommes atteints d’une maladie cardiovasculaire nouvellement diagnostiquée et sans dysfonction érectile préexistante, tous les participants ont reçu le même médicament — aténolol 50 mg par jour — mais des informations différentes à son sujet. Les hommes à qui l’on n’avait pas dit ce qu’ils prenaient ont signalé une dysfonction érectile à 90 jours dans 3 % des cas. Les hommes à qui l’on avait dit qu’ils prenaient un bêtabloquant en ont signalé 15 %. Ceux à qui l’on avait dit qu’il s’agissait d’un bêtabloquant et qu’il pouvait provoquer une dysfonction érectile en ont signalé 31 %. Dans la seconde phase, les hommes ayant développé une dysfonction érectile ont reçu soit du sildénafil, soit un placebo, et les deux n’ont produit aucune différence significative de récupération. (Silvestri et al., 2003.)

Un essai distinct sur le finastéride a retrouvé le même schéma. Sur 107 hommes prenant du finastéride 5 mg, ceux qui avaient été informés des effets indésirables sexuels possibles ont signalé une dysfonction sexuelle dans 43.6 % des cas, contre 15.3 % parmi ceux qui n’avaient pas été informés. Pour la dysfonction érectile en particulier, les chiffres étaient de 30.9 % et 9.6 %. (Mondaini et al., 2007.)

Aucune de ces études ne montre que ces médicaments sont dépourvus d’effets indésirables sexuels. Le finastéride a bien un effet mesurable : dans l’essai PLESS de quatre ans portant sur 3,040 hommes atteints d’hypertrophie bénigne de la prostate, des événements indésirables sexuels sont survenus chez 15 % des hommes prenant du finastéride 5 mg, contre 7 % sous placebo. Ce que montrent ces études, c’est qu’une part importante de ce qui est déclaré en pratique courante est liée aux attentes, et que cette composante répond au placebo.

La conséquence pratique est que commencer un médicament et constater un changement ne prouve pas que le médicament en est la cause.

Distinguer les effets des médicaments des changements liés à l’âge

La plupart des hommes qui se posent cette question ont commencé un nouveau médicament et ont aussi plusieurs années de plus que la dernière fois qu’ils y ont pensé. En général, les deux y contribuent.

Quelques observations aident à les distinguer :

• Début. Un effet médicamenteux apparaît généralement dans les jours ou les quelques semaines qui suivent le début du traitement ou une augmentation de dose. Les changements vasculaires liés à l’âge se développent sur des années.
• Réversibilité. Un effet médicamenteux s’améliore généralement dans les semaines qui suivent l’arrêt ou le changement de traitement, sous surveillance médicale. Les changements liés à l’âge ne régressent pas d’eux-mêmes.
• Libido ou mécanique. Une baisse du désir oriente davantage vers un effet hormonal ou central, caractéristique des anti-androgènes, des inhibiteurs de la 5-alpha-réductase et de certains antidépresseurs. Un désir inchangé avec une fermeté réduite oriente davantage vers une cause vasculaire.
• Type de défaillance. Une difficulté à obtenir une érection évoque un problème d’entrée du sang dans le pénis. Une érection qui commence correctement puis s’estompe, ou qui cède lors d’un changement de position, évoque un sang qui s’écoule trop vite. Ce second schéma est caractéristique de la fuite veineuse et n’est pas un effet médicamenteux typique.
• Érections matinales. Leur persistance suggère que le mécanisme sous-jacent fonctionne toujours, ce qui oriente vers des effets médicamenteux, des facteurs psychologiques ou des changements vasculaires débutants plutôt que vers une maladie structurelle installée.

La dysfonction érectile, signal cardiovasculaire

La recommandation de 2018 de l’American Urological Association sur la dysfonction érectile énonce comme principe clinique que les hommes doivent être informés que la dysfonction érectile est un marqueur de risque de maladie cardiovasculaire sous-jacente et d’autres affections justifiant une évaluation.

Les artères péniennes sont étroites, et la maladie vasculaire générale s’y manifeste souvent avant de se manifester ailleurs. Un homme qui prend un médicament contre l’hypertension a déjà une affection vasculaire diagnostiquée. Attribuer un nouveau problème érectile à ses comprimés, et s’en tenir là, peut faire passer à côté de la progression de la maladie pour laquelle ces comprimés ont été prescrits. Notre article sur ce que dit la recommandation de l’AUA sur la fuite veineuse présente des recommandations connexes ; pour les mécanismes artériels et veineux, voir la DE vasculogénique sous l’angle de la recommandation de l’AUA.

Que faire

• Continuez à prendre votre médicament jusqu’à ce que le médecin prescripteur vous indique le contraire.
• Notez la chronologie. Notez quand le médicament a été commencé ou modifié et quand la difficulté érectile a commencé. Un intervalle de quelques jours à quelques semaines est informatif ; un intervalle de plusieurs années l’est moins.
• Décrivez le schéma, pas seulement le problème. Le désir a-t-il changé, pouvez-vous obtenir une érection sans la maintenir, les érections matinales persistent-elles ? Notre guide sur la façon de parler de dysfonction érectile avec votre médecin indique quoi apporter à la consultation.
• Demandez s’il existe une alternative dans la même classe. Lorsqu’un diurétique thiazidique est en cause, d’autres classes permettent de contrôler la pression artérielle avec moins d’effets associés. Cette décision revient au médecin prescripteur, qui tient aussi compte de votre risque cardiovasculaire.
• Demandez une évaluation vasculaire si la difficulté persiste une fois la question du médicament réglée.

De nombreux hommes ont du mal à aborder ce sujet, en particulier avec un cardiologue plutôt qu’avec un urologue. C’est une question clinique légitime, et un prescripteur ne peut pas tenir compte d’un effet indésirable qui ne lui a pas été signalé.

Références

• Grimm RH Jr, Grandits GA, Prineas RJ, et al. Long-term effects on sexual function of five antihypertensive drugs and nutritional hygienic treatment in hypertensive men and women. Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Hypertension. 1997;29(1):8–14. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.HYP.29.1.8
• Silvestri A, Galetta P, Cerquetani E, et al. Report of erectile dysfunction after therapy with beta-blockers is related to patient knowledge of side effects and is reversed by placebo. European Heart Journal. 2003;24(21):1928–1932. https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/24/21/1928/450074
• Mondaini N, Gontero P, Giubilei G, et al. Finasteride 5 mg and sexual side effects: how many of these are related to a nocebo phenomenon? Journal of Sexual Medicine. 2007;4(6):1708–1712. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17655657/
• McConnell JD, et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia (PLESS). N Engl J Med. 1998;338:557–563.
• Burnett AL, Nehra A, Breau RH, et al. Erectile Dysfunction: AUA Guideline. Journal of Urology. 2018;200(3):633–641. Page des recommandations de l’AUA

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