Sildénafil et tadalafil : pourquoi les premiers essais échouent souvent

Un homme qui prend du sildénafil une seule fois, au dîner, à la dose la plus faible, et obtient un résultat médiocre, conclut souvent que le médicament ne fonctionne pas pour lui. La plupart de ces échecs initiaux tiennent à l'alimentation, au moment de la prise, à la stimulation ou à la dose.

Le sildénafil et le tadalafil sont des inhibiteurs de la PDE5. Ils sont efficaces chez la plupart des hommes atteints de dysfonction érectile, mais ils dépendent de conditions que l'utilisateur maîtrise. La ligne directrice 2018 de l'American Urological Association consacre à ce point deux de ses recommandations les plus fortes : les hommes doivent être informés de la bonne façon de prendre le médicament, et la dose doit être ajustée jusqu'à ce qu'il fonctionne. Une seule faible dose prise dans de mauvaises conditions ne constitue pas un essai suffisant.

Comment agissent ces médicaments

L'excitation sexuelle libère du monoxyde d'azote à partir des nerfs et de la paroi des vaisseaux du pénis. Le monoxyde d'azote augmente une molécule messagère appelée GMPc, qui relâche le muscle lisse des artères et du tissu érectile. Le sang afflue et le tissu se dilate.

La PDE5 est l'enzyme qui dégrade le GMPc. La bloquer permet au GMPc de s'accumuler, si bien que le signal de relâchement est plus fort et dure plus longtemps. Le médicament amplifie un signal que l'excitation déclenche. Sans excitation, il y a peu de GMPc à protéger, et il se passe peu de chose.

Les raisons courantes d'un résultat médiocre

Absence de stimulation

Prendre le comprimé et attendre qu'une érection apparaisse ne fonctionne pas. Une stimulation physique et mentale est nécessaire pour déclencher le processus que le médicament soutient ensuite.

Alimentation, en particulier les graisses

Un repas copieux ou riche en graisses ralentit l'absorption du sildénafil et retarde son effet. Le prendre juste après un gros dîner est l'une des raisons les plus fréquentes d'un premier essai décevant. L'absorption du tadalafil n'est pas significativement affectée par l'alimentation.

Moment de la prise

Le sildénafil met généralement 30 à 60 minutes à agir, davantage après un repas, et la fenêtre utile est de plusieurs heures. Le tadalafil met plus de temps à atteindre son pic mais dure beaucoup plus longtemps, souvent jusqu'au lendemain. Prendre l'un ou l'autre juste avant un rapport laisse trop peu de temps.

Dose

Beaucoup d'hommes commencent à faible dose et n'augmentent jamais. L'ajustement de la dose fait partie du traitement. Un prescripteur peut augmenter la dose si la première est tolérée mais insuffisante.

Trop peu d'essais

Dans une analyse regroupée de 1 276 hommes prenant du sildénafil, la probabilité cumulée d'un rapport réussi continuait d'augmenter à chaque essai et se stabilisait après environ huit. L'anxiété de savoir si le comprimé va fonctionner, une situation nouvelle ou la fatigue peuvent toutes affecter un essai isolé.

Une étude portant sur 100 hommes adressés comme non-répondeurs au sildénafil a montré que plus de la moitié avaient mal utilisé le médicament. Beaucoup n'avaient jamais essayé la dose la plus élevée, un tiers l'avaient pris juste après un repas complet, et certains ignoraient qu'une stimulation était nécessaire.

Sildénafil ou tadalafil ?

Les deux médicaments agissent de la même façon et ont une efficacité globale semblable. Ils diffèrent surtout par leur chronologie.

• Le sildénafil agit pendant plusieurs heures. Il convient aux hommes qui préfèrent prendre un comprimé à des occasions précises et à qui il ne déplaît pas de s'organiser en fonction des repas.
• Le tadalafil dure beaucoup plus longtemps et n'est pas affecté par l'alimentation. Il convient aux hommes qui préfèrent moins planifier. Il existe aussi à faible dose quotidienne, ce qui supprime tout besoin de programmer la prise d'un comprimé.

Les effets indésirables sont semblables : maux de tête, bouffées de chaleur, congestion nasale et indigestion sont les plus fréquents. Le tadalafil peut aussi causer des douleurs dorsales et musculaires.

Sécurité

N'associez jamais un inhibiteur de la PDE5 à des dérivés nitrés. La nitroglycérine et les autres dérivés nitrés contre l'angine de poitrine, y compris le nitrite d'amyle à usage récréatif, peuvent s'associer à ces médicaments pour faire chuter dangereusement la tension artérielle. Informez tout clinicien des urgences si vous avez pris du sildénafil ou du tadalafil, car cela détermine quels traitements de la douleur thoracique sont sûrs.

Les alpha-bloquants utilisés contre les symptômes prostatiques et l'hypertension peuvent aussi renforcer l'effet sur la tension artérielle. Un prescripteur doit connaître tous les médicaments que vous prenez.

Lorsque le médicament ne fonctionne qu'en partie

Certains hommes suivent toutes les consignes, atteignent la dose complète, essaient de nombreuses fois et obtiennent malgré tout une érection qui se forme puis disparaît. Cela signifie généralement que l'afflux s'est amélioré mais pas la rétention veineuse.

Les inhibiteurs de la PDE5 agissent sur le versant de l'afflux. Ils relâchent les artères et le tissu érectile pour que le sang entre facilement. Le maintien de l'érection dépend de la compression des veines de drainage par le tissu en expansion. Lorsque cette compression est incomplète, le sang repart aussi vite qu'il arrive. C'est la fuite veineuse, une raison fréquente des résultats partiels des comprimés. Notre article sur la fuite veineuse et la dysfonction érectile la traite en détail.

Xialla ralentit l'écoulement veineux sortant à la base du pénis, et sa sangle d'ancrage le maintient en place pendant le rapport. Beaucoup d'hommes l'utilisent avec un inhibiteur de la PDE5, l'un pour l'afflux et l'autre pour la rétention. Xialla ne produit pas d'érection, ne traite pas la cause sous-jacente de la fuite veineuse et n'aide pas lorsque le problème est uniquement un afflux artériel insuffisant. Respectez les limites de durée de port indiquées dans notre guide pour utiliser un dispositif de constriction en toute sécurité.

Avant de conclure à l'échec du médicament

• Prenez le sildénafil à jeun ou après un repas léger.
• Prévoyez suffisamment de temps avant le rapport.
• Assurez-vous qu'il y a une stimulation sexuelle.
• Demandez à votre prescripteur d'augmenter la dose.
• Essayez à plusieurs reprises, pas une ou deux fois seulement.
• Si les érections se forment mais disparaissent, décrivez ce schéma à votre médecin, car il oriente vers un problème de rétention.

Notre article sur l'éventail complet des options de la ligne directrice de l'AUA présente la suite si les comprimés ne suffisent pas.

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Références

• Burnett AL, Nehra A, Breau RH, et al. Erectile Dysfunction: AUA Guideline. Journal of Urology. 2018;200(3):633-641. Statements 9 and 10. Page des lignes directrices de l'AUA
• McCullough AR, Barada JH, Fawzy A, Guay AT, Hatzichristou D. Achieving treatment optimization with sildenafil citrate (Viagra) in patients with erectile dysfunction. Urology. 2002;60(Suppl 2B):28-38. https://doi.org/10.1016/S0090-4295(02)01688-6

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