Terapia de privación androgénica: deseo, erecciones y lo que vuelve

A la mayoría de los hombres que empiezan una terapia hormonal para el cáncer de próstata se les dice que afectará a su vida sexual. A menos se les explica qué cambia exactamente, en qué orden o qué vuelve después. La terapia de privación androgénica causa un tipo de dificultad sexual distinto del de la cirugía o la radiación, y los tratamientos que ayudan en esos casos no necesariamente ayudan en este.

Qué hace la terapia de privación androgénica

La terapia de privación androgénica, abreviada habitualmente como ADT, reduce la testosterona a niveles de castración para frenar un cáncer de próstata que depende de ella. Se usa en la enfermedad metastásica, junto con la radiación en la enfermedad localizada de riesgo intermedio y alto, y a veces antes de la cirugía.

La próstata es el objetivo, pero la testosterona actúa en todo el organismo. Las consecuencias sexuales derivan del nivel hormonal y no de un daño en el pene o en sus nervios.

El orden en que cambian las cosas

La dificultad eréctil suele aparecer en las primeras semanas, a menudo entre dos y seis semanas después de empezar. El deseo disminuye en el mismo periodo y, en la mayoría de los hombres, disminuye más que la función eréctil. El orgasmo cambia más tarde y de forma más gradual.

Los hombres que esperan un problema de erección a menudo no están preparados para la pérdida de interés que lo precede. El deseo y la erección son sistemas distintos. La ADT afecta a ambos, pero afecta primero y de forma más completa al deseo.

Por qué no es lo mismo que la disfunción eréctil tras la cirugía

Tras una prostatectomía o una radioterapia, el mecanismo eréctil está dañado mientras que el impulso de usarlo se mantiene. El hombre desea tener relaciones y no consigue una erección. Los tratamientos mecánicos y farmacológicos abordan exactamente ese desfase.

Con la ADT la situación se invierte. El tejido suele estar intacto, al menos al principio, pero falta la señal que inicia el proceso. La medicación oral actúa amplificando una respuesta a la excitación, de modo que, cuando la propia excitación está suprimida, el fármaco tiene menos que amplificar. Los hombres suelen referir que las pastillas que funcionaban antes de la ADT apenas hacen efecto durante ella.

El paso limitante está antes del pene, en el deseo y la excitación, y no en la entrada arterial ni en la retención venosa.

Qué vuelve y con qué fiabilidad

La recuperación depende de que vuelva la testosterona, y la testosterona no siempre vuelve.

Nascimento y colaboradores del Memorial Sloan Kettering siguieron a 307 hombres que habían recibido ADT tras el tratamiento primario del cáncer de próstata, todos con un nivel basal de testosterona registrado antes de empezar. Dos años después de suspenderla, aproximadamente una cuarta parte no había normalizado su testosterona total por encima de 300 ng/dL, y alrededor de uno de cada diez seguía en niveles de castración inferiores a 50 ng/dL. La edad, la testosterona basal y la duración de la ADT predijeron la recuperación.

La función sexual tiende a seguir a la hormona más que a adelantarse, por lo que la recuperación se mide en muchos meses y no en semanas.

De ello se derivan dos consecuencias para cualquiera que vaya a empezar. Debe medirse un nivel basal de testosterona antes de iniciar la ADT, no después, porque sin él no hay nada con qué comparar. Y los hombres mayores de 65 años, o con tratamientos de más de seis meses, son el grupo en el que es más probable una supresión prolongada.

Los demás efectos

La testosterona baja no es solo una cuestión sexual. La ADT se asocia a menor sensibilidad a la insulina, mayor riesgo de diabetes, pérdida de densidad ósea y efectos cardiovasculares. Los gestiona el equipo que le trata, pero forman parte de la misma conversación, porque son parte de lo que se cambia por el control del cáncer.

Qué ayuda durante el tratamiento

Primero, las expectativas. Los hombres que entienden que el deseo va a disminuir, y que se trata de un efecto hormonal y no de un cambio en lo que sienten por su pareja, suelen sobrellevarlo mejor que los que lo descubren sin aviso. Las parejas necesitan la misma información, porque una menor iniciativa se malinterpreta con facilidad.

Más allá de eso, las opciones son limitadas mientras la testosterona está suprimida. La medicación oral puede seguir ayudando a algunos hombres, sobre todo a los que siguen tratamientos más cortos, y puede probarse. Los dispositivos de vacío y las inyecciones actúan de forma mecánica y no dependen de la excitación del mismo modo, por lo que pueden producir una erección incluso cuando el deseo es bajo. Que eso sea útil depende por completo de la persona y de la pareja.

Algunos hombres y sus parejas se orientan durante el periodo de tratamiento hacia una intimidad que no depende de la erección, y vuelven al coito más adelante. Es un plan razonable, sobre todo cuando la ADT tiene una duración limitada.

Dónde encaja un dispositivo de constricción

Un dispositivo de constricción anclado frena la salida venosa para ayudar a retener la sangre en el tejido eréctil. Eso aborda un problema de retención, y requiere que se pueda conseguir una erección de entrada, sin ayuda o con otro tratamiento.

Un dispositivo así no eleva la testosterona, no restaura el deseo ni afecta a nada hormonal. Durante la ADT activa, cuando el factor limitante es la excitación y no la retención, es poco probable que sea por sí solo la herramienta adecuada. Su utilidad es mayor cuando termina la ADT, en hombres cuya testosterona se ha recuperado pero cuyas erecciones empiezan y luego desaparecen, un patrón más probable si se administró radiación junto con las hormonas. Si se usa, el uso continuo máximo es de 30 minutos; retírelo antes de dormir; retírelo de inmediato si aparece entumecimiento, frío, cambio de color o dolor; consulte cómo usar un dispositivo de constricción de forma segura.

Preguntas que hacer

• ¿Cuál es mi nivel de testosterona antes de empezar?
• ¿Cuánto tiempo está prevista la ADT, y será continua o intermitente?
• ¿Qué proporción de hombres de mi edad y con esta duración recupera la testosterona?
• ¿Quién vigila mi testosterona cuando termine el tratamiento y con qué frecuencia?
• Si el deseo no vuelve cuando vuelva la testosterona, ¿a quién debo consultar?

La última pregunta importa porque la recuperación del nivel hormonal y la recuperación de la función sexual no son el mismo acontecimiento, y a menudo se da de alta a los hombres del seguimiento oncológico antes de que se resuelva la segunda.

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Referencias

• Nascimento B, Miranda EP, Jenkins LC, Benfante N, Schofield EA, Mulhall JP. Testosterone Recovery Profiles After Cessation of Androgen Deprivation Therapy for Prostate Cancer. Journal of Sexual Medicine. 2019;16(6):872–879.
• Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, et al. Patient-Reported Outcomes 12 Years after Localized Prostate Cancer Treatment. NEJM Evidence. 2023;2(4):EVIDoa2300018.

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