Radioterapia y función eréctil: por qué el deterioro llega más tarde

A los hombres que eligen radioterapia para el cáncer de próstata se les suele decir que la función eréctil se conserva mejor que con la cirugía. Es cierto en los primeros años tras el tratamiento. Eso lleva a muchos hombres a concluir, a los seis meses, que están entre los afortunados. El patrón de la disfunción eréctil inducida por radiación es distinto del patrón quirúrgico, y no se manifiesta pronto.

Este artículo explica la cronología, el mecanismo que hay detrás, lo que muestran los datos de los ensayos a largo plazo y qué se puede hacer en cada etapa.

Dos patrones distintos de pérdida

Tras la prostatectomía radical, la disfunción eréctil comienza de inmediato. Los nervios que discurren junto a la próstata se estiran, se disecan o se extirpan, y la función se pierde en el acto. Lo que sigue es una curva de recuperación: retorno parcial a lo largo de doce a veinticuatro meses en hombres a los que se preservaron los nervios, menor en aquellos a los que no. Tratamos ese patrón por separado en cómo apoyar la función sexual después de una cirugía de próstata.

La radiación produce la forma opuesta. La función suele estar intacta en las semanas posteriores al final del tratamiento y luego disminuye gradualmente a lo largo de los dos o tres años siguientes. El daño tisular es progresivo y no inmediato, porque se debe a la respuesta lenta de los vasos sanguíneos y los nervios a la radiación y no a un corte quirúrgico.

Por tanto, un hombre seis meses después de la radioterapia no tiene información útil sobre cómo estará al tercer año. Los hombres que toman una buena función temprana como luz verde son los que más se sorprenden después.

Qué daña la radiación

La radiación se dirige a la próstata, pero las estructuras que producen la erección están justo al lado: los nervios cavernosos, las arterias pudendas internas y cavernosas, y el bulbo del pene.

La lesión es principalmente vascular y se desarrolla con el tiempo. La radiación daña el endotelio, el revestimiento interno de los vasos sanguíneos, y provoca engrosamiento, cicatrización y finalmente estrechamiento de los vasos de pequeño y mediano calibre. Estos cambios aparecen meses o años después de la exposición, no de inmediato.

Un modelo de radioterapia estereotáctica guiada por imagen en ratas siguió directamente la secuencia. Kimura y colaboradores administraron una fracción única de 20-Gy limitada a la próstata, excluyendo el bulbo, el tronco del pene y los testículos, y midieron la función eréctil a las dos, cuatro y nueve semanas. El deterioro apareció a partir de las cuatro semanas. La expresión de la óxido nítrico sintasa neuronal en el nervio cavernoso bajó primero, seguida de reducciones del contenido de músculo liso y de la perfusión sanguínea de los cuerpos cavernosos, y el resultado final fue la disfunción venooclusiva de los cuerpos cavernosos.

La disfunción venooclusiva de los cuerpos cavernosos es el mecanismo de la fuga venosa. Un tejido eréctil que ha perdido músculo liso y ganado colágeno no puede expandirse por completo ni comprimir con suficiente fuerza las venas subtunicales para retener la sangre. La sangre entra, pero no se queda.

Por eso muchos hombres describen tras la radioterapia erecciones que empiezan bien y luego desaparecen, más que erecciones que nunca empiezan.

Lo que muestran los datos a largo plazo

El ensayo ProtecT es la fuente más útil, porque aleatorizó a hombres entre vigilancia activa, cirugía y radioterapia y luego los siguió durante más de una década con cuestionarios validados (Donovan et al., NEJM 2016; NEJM Evidence 2023).

Al inicio, el 67 % de los hombres refería erecciones lo bastante firmes para el coito. A los seis meses, esta cifra había bajado al 52 % en el grupo de vigilancia activa, al 22 % en el de radioterapia y al 12 % en el de prostatectomía. En el grupo de radioterapia, la proporción aumentó después entre los seis y los doce meses antes de volver a descender.

La explicación de esa subida y bajada está en la sección siguiente.

A los siete años, el 27 % del grupo de radioterapia refería erecciones lo bastante firmes para el coito, frente al 18 % tras la prostatectomía y el 30 % en vigilancia activa. A los doce años, los tres grupos habían convergido entre el 13 % y el 17 %.

La radioterapia conserva mejor la función que la cirugía a medio plazo, así que la información habitual no es errónea. La ventaja se reduce con el tiempo, e incluso los hombres que nunca recibieron tratamiento perdieron una función considerable en doce años, porque el envejecimiento y la enfermedad vascular continúan con independencia de lo que ocurra con la próstata.

El factor de confusión de la terapia hormonal

El grupo de radioterapia de ProtecT recibió privación androgénica neoadyuvante junto con la radiación, y eso explica la forma de la curva inicial.

La privación androgénica suprime la testosterona, lo que reduce el deseo y la capacidad eréctil en las semanas siguientes a su inicio. Eso explica la fuerte caída a los seis meses. Cuando termina el ciclo hormonal y la testosterona se recupera, la función vuelve parcialmente, lo que explica la subida entre los seis y los doce meses. El deterioro posterior es el efecto de la radiación que aparece en su propio plazo. Consulte también terapia de privación androgénica y función sexual.

Si la terapia hormonal forma parte del plan de tratamiento, los primeros meses reflejan las hormonas y los años posteriores reflejan la radiación. Los hombres que lo atribuyen todo a una u otra interpretan mal su propia evolución.

Tipo de radiación y resultados eréctiles

La modalidad de radiación importa, aunque menos que las variables individuales de función inicial, edad, diabetes y tabaquismo.

Las tasas de disfunción eréctil comunicadas suelen ser más bajas tras la braquiterapia que tras la radioterapia externa estándar, y una comparación observacional a veinte años encontró menos deterioro sexual en el grupo de braquiterapia que tras otros tratamientos.

La radioterapia estereotáctica corporal administra dosis más altas por sesión, lo que generó al principio la preocupación de que los resultados en potencia fueran peores. Los resultados sexuales comunicados hasta ahora parecen en general comparables a los de la radiación convencional en los dos primeros años, y se necesita un seguimiento más largo para resolver la cuestión.

La dosis en el bulbo del pene y en las arterias pudendas internas es un área activa de investigación en la planificación del tratamiento. Pregunte a un oncólogo radioterapeuta si el plan limita la dosis a esas estructuras y cuál sería la contrapartida en la cobertura del tumor.

Prevención del deterioro relacionado con la radiación

No se ha demostrado que ningún protocolo preventivo funcione.

El intento más riguroso fue RTOG 0831 (Pisansky et al., JAMA 2014), que aleatorizó a hombres en radioterapia a recibir 5 mg diarios de tadalafilo o placebo durante 24 semanas, empezando una semana después del inicio de la radiación. Entre 221 hombres evaluables, el 79 % del grupo de tadalafilo conservaba la función eréctil a las 28 a 30 semanas, frente al 74 % con placebo, una diferencia que no fue estadísticamente significativa. Al año, las cifras fueron del 72 % y del 71 %. La satisfacción sexual referida por la pareja tampoco mostró un efecto significativo.

Por tanto, el uso diario de inhibidores de la PDE5 durante la radiación no tiene un valor preventivo demostrado. Es una cuestión distinta de si los inhibidores de la PDE5 ayudan una vez que se ha desarrollado la disfunción eréctil, situación en la que claramente ayudan a muchos hombres. La evidencia sobre la terapia de vacío, el oxígeno hiperbárico y el entrenamiento del suelo pélvico como medidas preventivas en este contexto es escasa.

Los factores de riesgo vascular modificables sí importan. El tabaquismo, la diabetes mal controlada y la hipertensión dañan los mismos vasos pequeños que daña la radiación. Abordarlos no deshace la lesión por radiación, pero elimina una carga adicional sobre un tejido que ya está sometido a tensión.

Qué ayuda cuando la función empieza a disminuir

La secuencia que siguen la mayoría de los urólogos tras la radiación es, en líneas generales, la misma que para otras causas de disfunción eréctil vasculogénica, con una diferencia. La respuesta a la medicación oral tras la radiación suele ser mejor que tras la prostatectomía, porque los nervios cavernosos no se han cortado. Muchos hombres que responden mal a las pastillas tras la cirugía responden adecuadamente tras la radiación, al menos en los primeros años.

La progresión habitual es primero los inhibidores orales de la PDE5, después los dispositivos de erección por vacío, los dispositivos de constricción, las inyecciones intracavernosas y los implantes de pene para los hombres en quienes nada más es suficiente. Cuál de ellos encaja depende de si el paso que falla es la entrada o la retención, una distinción que tratamos en causas arteriales frente a venosas.

Cuando el deterioro sigue el patrón venooclusivo descrito arriba, el paso limitante es la retención y no la entrada. Las erecciones se forman pero no se mantienen, y la firmeza se pierde antes o durante el coito. La medicación oral mejora la entrada y hace comparativamente poco por la retención, por lo que algunos hombres comprueban que las pastillas producen un mejor comienzo sin un mejor resultado.

Un dispositivo de constricción anclado frena la salida venosa para mantener la sangre en el tejido eréctil. Funciona de forma mecánica y no farmacológica, por lo que no depende de la señalización nerviosa ni de la respuesta a un fármaco, y puede usarse junto con medicación oral, inyecciones o una bomba. El mecanismo se expone en cómo Xialla reduce la salida venosa.

Un dispositivo así no trata el cáncer de próstata, no revierte la lesión por radiación ni restaura el tejido subyacente. Compensa un problema de retención, y solo funciona cuando el hombre puede conseguir de entrada cierto grado de erección, sin ayuda o con otro tratamiento. El uso continuo máximo es de 30 minutos; retírelo antes de dormir; retírelo de inmediato si aparece entumecimiento, frío, cambio de color o dolor. Confírmelo con su médico tras una radioterapia o cirugía pélvica reciente. Consulte cómo usar un dispositivo de constricción de forma segura.

Qué vigilar y qué preguntar

La función eréctil tras la radiación cambia con tanta lentitud que es fácil perder de vista la tendencia. Un cuestionario validado completado una o dos veces al año da una imagen más fiable que la memoria y ofrece al urólogo algo concreto con lo que trabajar.

Preguntas para el equipo que le trata:

• ¿Formará parte del plan la terapia hormonal, durante cuánto tiempo y qué se espera cuando se recupere la testosterona?
• ¿Limita el plan de radiación la dosis en el bulbo del pene y en las arterias pudendas internas?
• ¿Cuál es la expectativa realista a los dos y a los cinco años, teniendo en cuenta la función inicial, la edad y los factores de riesgo vascular?
• ¿Quién se ocupa de la función sexual cuando termina el tratamiento, el oncólogo radioterapeuta o un urólogo, y cuándo debe hacerse la primera revisión?
• Si las erecciones empiezan pero no se mantienen, ¿qué indica eso y qué se ofrece para ello?

Un deterioro que empieza dos o tres años después de la radiación no es señal de que el tratamiento fallara ni de que la recuperación fuera imaginaria. Es la evolución esperada de una lesión vascular que se desarrolla lentamente, y es tratable en todas las etapas.

Lecturas relacionadas

• La fuga venosa y la disfunción eréctil explicadas
• Cómo apoyar la función sexual después de una cirugía de próstata
• Terapia de privación androgénica y función sexual
• DE vasculogénica: causas arteriales frente a venosas
• Retención de sangre: cómo Xialla reduce la salida venosa
• Lo que dice la guía de la AUA sobre la fuga venosa

Referencias

• Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, et al. Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. New England Journal of Medicine. 2016;375(15):1425–1437.
• Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, et al. Patient-Reported Outcomes 12 Years after Localized Prostate Cancer Treatment. NEJM Evidence. 2023;2(4):EVIDoa2300018.
• Pisansky TM, Pugh SL, Greenberg RE, et al. Tadalafil for prevention of erectile dysfunction after radiotherapy for prostate cancer: the Radiation Therapy Oncology Group [0831] randomized clinical trial. JAMA. 2014;311(13):1300–1307.
• Kimura M, Yan H, Rabbani Z, et al. Radiation-induced erectile dysfunction using prostate-confined modern radiotherapy in a rat model. Journal of Sexual Medicine. 2011;8(8):2215–2226.

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