Rehabilitación peneana tras el tratamiento de la próstata: lo que respalda la evidencia

La rehabilitación peneana es la práctica de tratar el pene después del tratamiento del cáncer de próstata para preservar el tejido, en lugar de esperar a tratar la disfunción eréctil cuando ya se ha instaurado. Lo más habitual es tomar un inhibidor de la PDE5 a diario durante meses tras la cirugía, a veces combinado con un dispositivo de vacío o inyecciones.

El concepto es razonable. La evidencia que lo respalda es más débil que la seguridad con que a menudo se prescribe.

El razonamiento

El tejido eréctil depende de una oxigenación regular. Las erecciones, incluidas las que se producen durante el sueño, llevan sangre oxigenada a los cuerpos cavernosos. Cuando los nervios cavernosos se lesionan durante la prostatectomía, esas erecciones cesan y el tejido pasa meses en un estado de baja oxigenación.

Se pierde músculo liso y se acumula colágeno. Un tejido que ha sufrido este cambio no puede expandirse por completo ni comprimir con suficiente fuerza las venas subtunicales para atrapar la sangre. El resultado es la disfunción venooclusiva, es decir, una fuga venosa que surge como consecuencia de la cirugía y no como una afección independiente.

Tal y colaboradores estudiaron cuándo aparece tras la prostatectomía radical y encontraron fuga venosa en el 8 % de los hombres en los cuatro meses siguientes a la cirugía, el 22 % entre los cuatro y los ocho meses y el 50 % entre los ocho y los doce meses. La prevalencia se correlacionó fuertemente con la preservación nerviosa. El periodo en que cambia el tejido es aproximadamente el primer año, y por eso los protocolos de rehabilitación se concentran en él.

Si el tejido puede mantenerse oxigenado durante ese periodo, según este razonamiento, la fibrosis podría limitarse y preservarse más función. Los estudios en animales lo respaldan. En los ensayos en humanos es donde se complica.

Lo que encontraron los ensayos

REINVENT (Montorsi et al.) aleatorizó a 628 hombres tras una prostatectomía con preservación nerviosa bilateral a vardenafilo cada noche, vardenafilo a demanda o placebo durante nueve meses. La toma a demanda superó al placebo. La toma nocturna, que es la verdadera hipótesis de la rehabilitación, no.

Pavlovich y colaboradores compararon sildenafilo cada noche frente a demanda en hombres previamente potentes tras cirugía mínimamente invasiva con preservación nerviosa, en un ensayo aleatorizado doble ciego con placebo, y no encontraron ventaja para la pauta nocturna.

REACTT (Montorsi et al.) aleatorizó a 422 hombres a tadalafilo diario, tadalafilo a demanda o placebo durante nueve meses, seguidos de un periodo de lavado de seis semanas sin fármaco. El tadalafilo diario mejoró la función eréctil mientras los hombres lo tomaban. Tras el lavado, la función sin ayuda no mejoró con ninguna de las dos pautas. El tadalafilo diario sí redujo significativamente la pérdida de longitud del pene en comparación con el placebo.

La distinción que recorre todos estos ensayos es la que hay entre la función asistida por fármacos y la función sin ayuda. Los inhibidores de la PDE5 ayudan claramente a los hombres a tener erecciones mientras los toman. No está demostrado que tomarlos con una pauta fija modifique el tejido subyacente de modo que la función sea mejor al suspender el fármaco. Una revisión Cochrane sobre la rehabilitación peneana tras la prostatectomía (Philippou et al., 2018) llegó a la misma conclusión general.

Tras la radiación, el panorama es similar

El ensayo preventivo más riguroso en radiación fue RTOG 0831 (Pisansky et al., JAMA 2014), que administró 5 mg de tadalafilo diario o placebo a hombres en radioterapia durante 24 semanas. Entre 221 hombres evaluables, el 79 % con tadalafilo conservaba la función eréctil a las 28 a 30 semanas frente al 74 % con placebo, una diferencia que no fue estadísticamente significativa. Al año, las cifras fueron del 72 % y del 71 %. Se trata con más detalle en nuestro artículo sobre la radiación y la función eréctil.

Qué significa esto en la práctica

Nada de esto significa que la rehabilitación no sirva, ni es motivo para rechazar un protocolo que le recomiende su urólogo. Significa que la expectativa asociada debe ser modesta y precisa.

Tomar un inhibidor de la PDE5 tras el tratamiento de la próstata es razonable. Se tolera bien, produce erecciones útiles en muchos hombres, esas erecciones oxigenan el tejido y hay evidencia de ensayos de que la toma diaria limita la pérdida de longitud del pene. La actividad sexual durante el periodo de recuperación tiene su propio valor.

Lo que la evidencia no respalda es la afirmación más fuerte de que una pauta de rehabilitación restablecerá erecciones espontáneas, sin ayuda, que de otro modo se habrían perdido. Los hombres a los que se les dice eso y que a los dieciocho meses dependen de la medicación a menudo concluyen que hicieron algo mal. No es así.

Tome lo que le prescriban, úselo y júzguelo por si produce erecciones que pueda usar y no por si está reparando algo. Si un protocolo no produce nada tras varios meses, es información para actuar y no un motivo para insistir.

Cuando la retención es el problema que queda

Cuando el cambio tisular descrito arriba ya se ha producido, el paso limitante es la retención y no la entrada. Las erecciones se forman y luego desaparecen, y aumentar la entrada con medicación mejora el comienzo sin mejorar el resultado. Este es el patrón que aborda un dispositivo de constricción.

Un dispositivo de constricción anclado frena la salida venosa y se mantiene en su sitio durante el coito. Compensa mecánicamente un problema de retención. No es un tratamiento de rehabilitación: no preserva el tejido, no previene la fibrosis ni mejora la función sin ayuda, y solo funciona cuando puede conseguirse de entrada cierto grado de erección, solo o con otro tratamiento. El mecanismo se expone en cómo Xialla reduce la salida venosa. El uso continuo máximo es de 30 minutos; retírelo antes de dormir; retírelo de inmediato si aparece entumecimiento, frío, cambio de color o dolor. Confírmelo con su cirujano tras una cirugía pélvica reciente. Consulte cómo usar un dispositivo de constricción de forma segura.

Preguntas que hacer

• ¿Cuál es el objetivo concreto del protocolo que me recomienda y cómo sabremos si funciona?
• ¿Está orientado a ayudarme a tener erecciones ahora o a la recuperación a largo plazo?
• ¿En qué momento cambiaríamos de enfoque?
• Si las erecciones empiezan pero no se mantienen, ¿qué indica eso sobre el tejido?
• ¿Es adecuada una derivación a un especialista en medicina sexual, y cuándo?

Lecturas relacionadas

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• Radioterapia y función eréctil
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Referencias

• Montorsi F, Brock G, Lee J, et al. Effect of nightly versus on-demand vardenafil on recovery of erectile function in men following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. European Urology. 2008;54(4):924–931.
• Pavlovich CP, Levinson AW, Su LM, et al. Nightly vs on-demand sildenafil for penile rehabilitation after minimally invasive nerve-sparing radical prostatectomy: results of a randomized double-blind trial with placebo. BJU International. 2013;112(6):844–851.
• Montorsi F, Brock G, Stolzenburg JU, et al. Effects of tadalafil treatment on erectile function recovery following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy: a randomised placebo-controlled study (REACTT). European Urology. 2014;65(3):587–596.
• Pisansky TM, Pugh SL, Greenberg RE, et al. Tadalafil for prevention of erectile dysfunction after radiotherapy for prostate cancer: the Radiation Therapy Oncology Group [0831] randomized clinical trial. JAMA. 2014;311(13):1300–1307.
• Tal R, Valenzuela R, Aviv N, et al. Persistent erectile dysfunction following radical prostatectomy: the association between nerve-sparing status and the prevalence and chronology of venous leak. Journal of Sexual Medicine. 2009;6(10):2813–2819.
• Philippou YA, Jung JH, Steggall MJ, et al. Penile rehabilitation for postprostatectomy erectile dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;10:CD012414.

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