Medicamentos que afectan a la erección: lo que muestran los datos y qué preguntar a su médico

Varias clases de medicamentos con receta se asocian a una menor función eréctil. Cuáles y en qué medida es menos claro de lo que sugieren la mayoría de los prospectos. Algunos fármacos que se cree ampliamente que causan disfunción eréctil no se diferencian del placebo en ensayos controlados, y en varios estudios una gran parte del efecto referido depende de lo que se le dijo al paciente que esperara más que del fármaco en sí.

No suspenda ni modifique un tratamiento recetado por este artículo. Suspender un medicamento para la presión arterial o cardíaco conlleva riesgos considerablemente mayores que la disfunción eréctil. Todo lo que sigue pretende ayudarle a plantear el tema al médico que se lo recetó.

Clases de fármacos asociadas a la disfunción eréctil

Las clases asociadas de forma más constante a la disfunción eréctil o sexual son:

• Diuréticos tiazídicos y similares — por ejemplo, la clortalidona y la hidroclorotiazida
• Betabloqueantes — por ejemplo, el metoprolol, el atenolol y el propranolol
• Inhibidores de la 5-alfa reductasa — finasterida y dutasterida, recetadas para la hiperplasia benigna de próstata y la caída del cabello
• Antidepresivos, en particular los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
• Tratamiento antiandrogénico utilizado en el tratamiento del cáncer de próstata

Entre las clases con efectos neutros o favorables sobre la función eréctil están los inhibidores de la ECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina y los antagonistas del calcio como el diltiazem y la amlodipino.

Lo que muestran los ensayos controlados sobre los medicamentos para la presión arterial

La evidencia más clara procede del Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS), un ensayo aleatorizado y doble ciego con 902 personas, entre ellas 557 hombres, que comparó un placebo con cinco antihipertensivos durante cuatro años.

A los 24 meses, el 17.1 % de los hombres que tomaban el diurético clortalidona refirieron problemas de erección, frente al 8.1 % de los hombres que tomaban placebo. Es una diferencia real.

Los otros cuatro fármacos se comportaron de otra manera. El betabloqueante (acebutolol), el inhibidor de la ECA (enalapril) y el antagonista del calcio (amlodipino) produjeron tasas de problemas de erección similares a las del placebo. En un ensayo diseñado precisamente para detectarlo, tres de los cuatro fármacos activos no se diferenciaron de la ausencia de tratamiento.

Según la evidencia de los ensayos, la asociación es más fuerte para los diuréticos tiazídicos, más débil y menos constante para los betabloqueantes, y en gran medida inexistente para las demás clases habituales. Esto contradice la idea de que los medicamentos para la presión arterial causan disfunción eréctil como regla general.

Los betabloqueantes en concreto

Los betabloqueantes siguen siendo la clase a la que más se culpa. Los fármacos no selectivos más antiguos tienen una asociación más fuerte que los selectivos más recientes, y el nebivolol se ha estudiado como posible excepción por su efecto sobre el óxido nítrico. La magnitud del efecto en los ensayos ciegos es siempre menor que la que aparece en los testimonios del día a día.

Las expectativas influyen en la frecuencia con que se refieren efectos secundarios

Dos estudios ciegos lo han medido directamente.

En un estudio con 96 hombres con enfermedad cardiovascular recién diagnosticada y sin disfunción eréctil previa, todos los participantes recibieron el mismo fármaco —atenolol 50 mg al día—, pero con información distinta sobre él. Los hombres a los que no se dijo qué tomaban refirieron disfunción eréctil a los 90 días en un 3 %. Los hombres a los que se dijo que tomaban un betabloqueante refirieron un 15 %. Los hombres a los que se dijo que era un betabloqueante y que podía causar disfunción eréctil refirieron un 31 %. En la segunda fase, los hombres que habían desarrollado disfunción eréctil recibieron sildenafilo o placebo, y ambos no produjeron ninguna diferencia significativa en la recuperación. (Silvestri et al., 2003.)

Un ensayo independiente con finasterida encontró el mismo patrón. De 107 hombres que tomaban finasterida 5 mg, los que recibieron información sobre posibles efectos secundarios sexuales refirieron disfunción sexual en un 43.6 %, frente al 15.3 % de los que no la recibieron. En el caso concreto de la disfunción eréctil, las cifras fueron del 30.9 % y del 9.6 %. (Mondaini et al., 2007.)

Ninguno de los dos estudios demuestra que estos fármacos carezcan de efectos secundarios sexuales. La finasterida sí tiene un efecto medible: en el ensayo PLESS de cuatro años con 3,040 hombres con hiperplasia benigna de próstata, se produjeron efectos adversos sexuales en el 15 % de los hombres que tomaban finasterida 5 mg frente al 7 % de los que tomaban placebo. Lo que muestran los estudios es que una parte considerable de lo que se refiere en la práctica habitual se debe a las expectativas, y que este componente responde al placebo.

La consecuencia práctica es que empezar un fármaco y notar un cambio no demuestra que el fármaco lo haya causado.

Distinguir los efectos de la medicación de los cambios asociados a la edad

La mayoría de los hombres que se plantean esta pregunta han empezado un nuevo medicamento y además tienen varios años más que la última vez que pensaron en ello. Normalmente contribuyen ambas cosas.

Algunas observaciones ayudan a distinguirlas:

• Inicio. Un efecto farmacológico suele aparecer entre unos días y unas pocas semanas después de empezar o aumentar una dosis. Los cambios vasculares asociados a la edad se desarrollan a lo largo de años.
• Reversión. Un efecto farmacológico suele mejorar en las semanas siguientes a la suspensión o el cambio, bajo supervisión médica. Los cambios asociados a la edad no remiten por sí solos.
• Libido o mecánica. La disminución del deseo apunta más a un efecto hormonal o central, característico de los antiandrógenos, los inhibidores de la 5-alfa reductasa y algunos antidepresivos. Un deseo sin cambios con menor firmeza apunta más a una causa vascular.
• Patrón del fallo. La dificultad para lograr una erección sugiere un problema con la entrada de sangre en el pene. Una erección que empieza de forma adecuada y luego se desvanece, o que falla al cambiar de posición, sugiere que la sangre sale demasiado rápido. Ese segundo patrón es característico de la fuga venosa y no es un efecto farmacológico típico.
• Erecciones matutinas. Su persistencia sugiere que el mecanismo subyacente sigue funcionando, lo que dirige la atención hacia efectos farmacológicos, factores psicológicos o cambios vasculares iniciales más que hacia una enfermedad estructural establecida.

La disfunción eréctil como señal cardiovascular

La guía de 2018 de la American Urological Association sobre la disfunción eréctil establece como principio clínico que debe informarse a los hombres de que la disfunción eréctil es un marcador de riesgo de enfermedad cardiovascular subyacente y de otras afecciones que requieren evaluación.

Las arterias del pene son estrechas, y la enfermedad vascular sistémica a menudo se manifiesta en ellas antes que en otros lugares. Un hombre que toma medicación para la presión arterial ya tiene diagnosticada una afección vascular. Atribuir un nuevo problema de erección a sus pastillas, y quedarse ahí, puede hacer que se pase por alto la progresión de la enfermedad para la que se recetaron. Nuestro artículo sobre lo que dice la guía de la AUA sobre la fuga venosa trata recomendaciones relacionadas de la guía; para los mecanismos arteriales y venosos, consulte la DE vasculogénica desde la perspectiva de la guía de la AUA.

Qué hacer

• Siga tomando su medicación hasta que el médico que se la recetó le indique lo contrario.
• Anote las fechas. Anote cuándo empezó o cambió la medicación y cuándo comenzó la dificultad eréctil. Un intervalo de días a semanas es informativo; un intervalo de años lo es menos.
• Describa el patrón, no solo el problema. Si el deseo ha cambiado, si puede lograr una erección pero no mantenerla, si siguen produciéndose erecciones matutinas. Nuestra guía sobre cómo hablar con su médico sobre la disfunción eréctil indica qué llevar a la consulta.
• Pregunte si existe una alternativa dentro de la misma clase. Cuando está implicado un diurético tiazídico, otras clases controlan la presión arterial con menos efectos asociados. Es una decisión del médico que se lo recetó, que también valora su riesgo cardiovascular.
• Pida una evaluación vascular si la dificultad persiste una vez resuelta cualquier cuestión sobre la medicación.

A muchos hombres les cuesta plantearlo, sobre todo a un cardiólogo en lugar de a un urólogo. Es una pregunta clínica legítima, y quien receta no puede valorar un efecto secundario que no se le ha mencionado.

Referencias

• Grimm RH Jr, Grandits GA, Prineas RJ, et al. Long-term effects on sexual function of five antihypertensive drugs and nutritional hygienic treatment in hypertensive men and women. Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Hypertension. 1997;29(1):8–14. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.HYP.29.1.8
• Silvestri A, Galetta P, Cerquetani E, et al. Report of erectile dysfunction after therapy with beta-blockers is related to patient knowledge of side effects and is reversed by placebo. European Heart Journal. 2003;24(21):1928–1932. https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/24/21/1928/450074
• Mondaini N, Gontero P, Giubilei G, et al. Finasteride 5 mg and sexual side effects: how many of these are related to a nocebo phenomenon? Journal of Sexual Medicine. 2007;4(6):1708–1712. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17655657/
• McConnell JD, et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia (PLESS). N Engl J Med. 1998;338:557–563.
• Burnett AL, Nehra A, Breau RH, et al. Erectile Dysfunction: AUA Guideline. Journal of Urology. 2018;200(3):633–641. Página de guías de la AUA

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