Opciones de tratamiento de la DE en la guía de 2018 de la AUA

La medicación oral es el tratamiento de la disfunción eréctil más publicitado y más recetado, y muchos hombres suponen que es la única opción disponible.

La guía de 2018 de la American Urological Association (AUA) sobre la disfunción eréctil abarca mucho más. Aproximadamente veinte de sus enunciados numerados se refieren al tratamiento, y solo una minoría trata de la medicación oral. El resto abarca dispositivos, inyecciones, cirugía, cambios en el estilo de vida, apoyo psicológico y una valoración de los tratamientos que el panel consideró no demostrados.

Este es el último artículo de nuestra serie sobre la guía de la AUA sobre la disfunción eréctil. El primero explicaba qué es la guía, el segundo trataba la fuga venosa y la cirugía, el tercero analizaba la toma de decisiones compartida, y el cuarto distinguía las causas arteriales de las venosas. Este artículo expone la gama completa de opciones que presenta la guía.

Contexto: qué es la guía de la AUA

La Erectile Dysfunction: AUA Guideline (2018) es el principal documento basado en la evidencia que orienta cómo evalúan y tratan la DE los urólogos en Estados Unidos. Cada enunciado lleva una designación: recomendación fuerte, moderada o condicional con un grado de evidencia, o principio clínico u opinión de expertos cuando el consenso profesional va más allá de la evidencia publicada. La guía pide a los profesionales que presenten todas las opciones que no estén médicamente contraindicadas y sostiene que un hombre puede empezar por cualquiera de ellas, independientemente de lo invasiva que sea.

Estilo de vida y salud mental

El Enunciado 7 (recomendación moderada; nivel de evidencia: grado C) pide a los profesionales que informen a los hombres cuyas comorbilidades afectan a la función eréctil de que los cambios en el estilo de vida, en concreto los cambios en la dieta y el aumento de la actividad física, mejoran la salud general y pueden mejorar la función eréctil. La guía dice «pueden» y no «van a». Los cambios en el estilo de vida favorecen la salud vascular y no suelen bastar por sí solos.

El Enunciado 6 (recomendación moderada; nivel de evidencia: grado C) aconseja considerar la derivación a un profesional de salud mental para favorecer la adherencia al tratamiento, reducir la ansiedad de rendimiento e integrar el tratamiento en la relación sexual. La adherencia es un problema reconocido en la atención de la DE: un tratamiento eficaz que no se usa de forma constante no da resultados.

Medicación oral

El Enunciado 8 (recomendación fuerte; nivel de evidencia: grado B) es la recomendación de tratamiento más fuerte de la guía: los hombres con DE deben ser informados sobre los inhibidores orales de la PDE5 aprobados por la FDA, salvo contraindicación.

Dos enunciados posteriores abordan una causa frecuente de fracaso aparente del tratamiento. El Enunciado 9 (recomendación fuerte; nivel de evidencia: grado C) exige dar instrucciones para maximizar la eficacia, sobre el momento de la toma en relación con las comidas y la actividad sexual, y sobre el hecho de que estos medicamentos requieren estimulación sexual para hacer efecto. El Enunciado 10 (recomendación fuerte; nivel de evidencia: grado B) exige ajustar la dosis para obtener el efecto óptimo. Una sola toma de la dosis más baja, con comida y sin estimulación suficiente, no constituye una prueba adecuada.

Otros dos enunciados completan el panorama. El Enunciado 12 (recomendación moderada) señala que, en hombres con déficit de testosterona, un inhibidor de la PDE5 puede ser más eficaz si se combina con tratamiento con testosterona. El Enunciado 11 (recomendación moderada; nivel de evidencia: grado C) aconseja informar a los hombres que desean conservar la función eréctil tras el tratamiento del cáncer de próstata de que el uso temprano de un inhibidor de la PDE5 puede no mejorar la función eréctil espontánea, sin ayuda.

Dispositivos de erección por vacío

El Enunciado 13 (recomendación moderada; nivel de evidencia: grado C) trata los dispositivos de erección por vacío. Estos dispositivos atraen la sangre al pene mediante presión negativa y no mediante una acción farmacológica, por lo que son adecuados para hombres que no pueden tomar medicación o que prefieren evitarla.

Un dispositivo de erección por vacío tiene dos componentes. La bomba produce la erección, y un anillo de constricción en la base retiene la sangre una vez liberado el vacío. En los hombres cuya dificultad es la retención y no el llenado, el anillo cumple la función terapéutica, y su ajuste y estabilidad influyen más en el resultado que la bomba. Consulte cómo usar Xialla con bombas para la DE.

Si usa un anillo de constricción, respete los límites habituales de uso seguro: un máximo de 30 minutos de uso continuo, retirarlo antes de dormir y retirarlo de inmediato si aparece entumecimiento, frialdad, cambio de color o dolor. Los hombres que toman anticoagulantes, los hombres con anemia de células falciformes y los hombres con sensibilidad peniana reducida deben consultar a un médico antes de usarlo. Consulte cómo usar un dispositivo de constricción de forma segura.

Tratamiento intrauretral e inyectable

El Enunciado 14 (recomendación condicional; nivel de evidencia: grado C) trata el alprostadil intrauretral, una pequeña barra que se introduce en la uretra. El Enunciado 16 (recomendación moderada; nivel de evidencia: grado C) trata las inyecciones intracavernosas de alprostadil o de preparados combinados, administradas directamente en el tejido eréctil.

Las inyecciones actúan directamente sobre el tejido eréctil en lugar de depender de la señal nerviosa que requiere la medicación oral. Por ello suelen ser eficaces cuando la medicación oral no lo es, incluso después de una cirugía de próstata con preservación de nervios.

La guía asocia una salvaguarda a cada uno. Los Enunciados 15 y 17 son principios clínicos que exigen una dosis de prueba en la consulta antes de que el hombre se lo administre en casa. La dosis de prueba permite establecer la dosis adecuada, confirmar que la técnica se realiza correctamente y explicar qué hacer en caso de erección prolongada.

Si una inyección produce una erección adecuada que luego disminuye más rápido de lo esperado, el patrón es más compatible con un problema de salida que con una dosis insuficiente. Consulte fuga venosa y disfunción eréctil.

Prótesis de pene

El Enunciado 18 (recomendación fuerte; nivel de evidencia: grado C) establece que los hombres con DE deben ser informados sobre la implantación de una prótesis de pene. La recomendación fuerte se aplica a informar al paciente, en coherencia con la postura de la guía de que los tratamientos no tienen por qué probarse por orden de invasividad. Un implante es una opción legítima que puede plantearse en cualquier momento.

Las tasas de satisfacción referidas son altas. El procedimiento es irreversible: la implantación destruye el tejido eréctil, por lo que después no son posibles las erecciones naturales ni la mayoría de los demás tratamientos. El Enunciado 19 (principio clínico) exige informar sobre las expectativas posoperatorias, y el Enunciado 20 (principio clínico) establece que la cirugía no debe realizarse en presencia de infección sistémica, cutánea o del tracto urinario.

Cirugía vascular

El Enunciado 21 (recomendación condicional; nivel de evidencia: grado C) admite la reconstrucción arterial del pene en hombres jóvenes con oclusión arterial pélvica o peniana focal y sin enfermedad vascular generalizada ni disfunción venooclusiva. El Enunciado 22 (recomendación moderada; nivel de evidencia: grado C) establece que no se recomienda la cirugía venosa del pene.

El razonamiento se explica en la segunda parte de esta serie, y la distinción entre causas arteriales y venosas en la cuarta parte.

Tratamientos clasificados como no demostrados

El panel analizó varios tratamientos que se comercializan activamente pero no cuentan con evidencia suficiente.

• Enunciado 23 (recomendación condicional; nivel de evidencia: grado C): la terapia de ondas de choque extracorpóreas de baja intensidad debe considerarse en investigación.
• Enunciado 24 (recomendación condicional; nivel de evidencia: grado C): la terapia intracavernosa con células madre debe considerarse en investigación.
• Enunciado 25 (opinión de expertos): la terapia con plasma rico en plaquetas debe considerarse experimental.

Estas designaciones indican que la evidencia disponible en el momento de la revisión no permitía presentar estos tratamientos como establecidos. A menudo se ofrecen a un coste considerable. Si le recomiendan alguno, pregunte qué evidencia respalda la afirmación concreta que se hace.

Dónde la lista es incompleta

La medicación oral, el tratamiento intrauretral, las inyecciones intracavernosas y las bombas de vacío actúan principalmente aumentando la entrada de sangre en el pene. La prótesis de pene sustituye el mecanismo vascular. La reconstrucción arterial repara la entrada.

Para un hombre cuyo problema principal es la retención y no la entrada, la mayoría de las opciones enumeradas abordan otro mecanismo, y la guía no recomienda el procedimiento quirúrgico dirigido al suyo. Los enfoques restantes son los que mejoran la retención: dispositivos de constricción usados solos o en lugar del anillo que viene con una bomba, entrenamiento del suelo pélvico en los casos más leves y combinaciones de un tratamiento de la entrada con uno de la salida. Consulte el entrenamiento del suelo pélvico para la fuga venosa.

Esto refleja el estado de la evidencia en 2017, cuando se cerró la revisión de la literatura. La consecuencia práctica es que un hombre con una disfunción venooclusiva importante que recorre la lista en el orden habitual puede pasar mucho tiempo con tratamientos dirigidos a un mecanismo que no es su factor limitante.

Aspectos prácticos

• Pida conocer la gama completa de opciones. La guía espera que se hable de todas las opciones no contraindicadas.
• Antes de concluir que la medicación oral ha fracasado, confirme que ha hecho una prueba adecuada: instrucciones correctas y una dosis bien ajustada (Enunciados 9 y 10).
• Si usa una bomba, tenga en cuenta que es el anillo de constricción el que cumple la función de retención.
• Solicite una dosis de prueba en la consulta antes de empezar con inyecciones o tratamiento intrauretral. La guía lo exige.
• Considere la implantación una decisión irreversible, y que tiene derecho a plantear en cualquier momento.
• Pregunte qué evidencia respalda la terapia de ondas de choque, con células madre o con PRP antes de aceptarla.
• Si su problema es la salida, dígalo y pregunte por los enfoques que abordan la retención.

Resumen

• La guía de 2018 presenta una amplia gama de opciones, en la que la medicación oral es una minoría de los enunciados de tratamiento.
• Los inhibidores de la PDE5 tienen la recomendación más fuerte (Enunciado 8). Otras dos recomendaciones fuertes sobre las instrucciones y el ajuste de dosis indican que muchos fracasos aparentes son pruebas inadecuadas.
• Los dispositivos de vacío, el alprostadil intrauretral, las inyecciones y la prótesis de pene tienen cada uno sus propios enunciados. Se exigen dosis de prueba en la consulta antes de los tratamientos autoadministrados.
• La cirugía vascular se admite de forma restringida para la enfermedad arterial en hombres jóvenes y no se recomienda para la enfermedad venosa.
• Las terapias de ondas de choque, con células madre y con PRP se clasifican como en investigación o experimentales.
• La mayoría de las opciones enumeradas abordan la entrada. Los hombres cuyo problema principal es la retención suelen necesitar enfoques dirigidos a la salida, solos o combinados con tratamientos de la entrada.

Referencias

• Burnett AL, Nehra A, Breau RH, et al. Erectile Dysfunction: AUA Guideline. Journal of Urology. 2018;200(3):633–641. https://www.auajournals.org/doi/10.1016/j.juro.2018.05.004
• American Urological Association. Erectile Dysfunction: AUA Guideline (2018) — unabridged version, including Statements 6 through 25 covering lifestyle, mental health referral, PDE5 inhibitors, vacuum erection devices, intraurethral alprostadil, intracavernosal injections, penile prosthesis, vascular surgery, and investigational therapies. Página de guías de la AUA
• Claes H, et al. Pelvic floor exercise versus surgery in the treatment of impotence. British Journal of Urology. 1993.

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