Testosterona y disfunción eréctil: lo que explica la testosterona baja y lo que no

Los hombres a los que se les dice que tienen la testosterona baja suelen esperar que corregirla les devuelva las erecciones. En la mayoría, no ocurre así. La testosterona tiene un efecto marcado y bien documentado sobre el deseo sexual, y un efecto mucho más débil y menos constante sobre la rigidez eréctil. Entender esa diferencia evita un rodeo frecuente y costoso.

Este artículo explica qué hace la testosterona, qué dice la guía sobre su medición, qué encontraron los ensayos de tratamiento y por qué un hombre cuyo deseo vuelve pero cuyas erecciones no suele tener un problema vascular independiente.

Qué hace la testosterona y qué no hace

La testosterona es el principal andrógeno masculino. Mantiene la libido, sostiene la masa muscular y ósea y contribuye a la salud del músculo liso y del endotelio del pene. La testosterona baja, llamada clínicamente hipogonadismo, produce disminución del deseo sexual, cansancio, pérdida de masa muscular y cambios del estado de ánimo.

La erección es un fenómeno hidráulico. La entrada arterial llena los dos cuerpos cavernosos, el músculo liso que contienen se relaja y el tejido en expansión comprime las venas que drenan el pene contra la túnica albugínea que lo rodea. Esa compresión es lo que retiene la sangre. La testosterona influye en la calidad del tejido que lo hace posible, pero no es el desencadenante ni el cierre.

Un hombre con testosterona baja y vasos del pene sanos suele notar que desea tener relaciones con menos frecuencia. Un hombre con testosterona normal y venooclusión alterada suele notar que su deseo es normal pero no puede mantener la erección. Son quejas distintas con causas distintas, y el tratamiento con testosterona solo aborda la primera.

Qué dice la guía de la AUA sobre su medición

La guía sobre disfunción eréctil de la American Urological Association aborda la testosterona en dos lugares.

La declaración 4 indica a los médicos que midan la testosterona total por la mañana en los hombres que consultan por disfunción eréctil (Moderate Recommendation; Evidence Level: Grade C). El momento importa porque la testosterona sigue un ritmo diario y alcanza su máximo por la mañana. Un análisis extraído por la tarde puede dar un valor bajo en un hombre cuyo nivel matutino es normal.

La declaración 12 aborda la combinación de tratamientos: en hombres con disfunción eréctil y testosterona baja, los médicos pueden ofrecer terapia con testosterona combinada con un inhibidor de la PDE5 (Moderate Recommendation). La formulación es deliberada. La testosterona aparece en la guía como complemento de un tratamiento establecido de la disfunción eréctil, no como tratamiento de la disfunción eréctil por sí sola.

Nuestra presentación de la guía, qué es y cómo la usan los urólogos, explica cómo se asignan estos grados de recomendación.

Qué encontraron los ensayos de tratamiento

La evidencia más amplia y rigurosa procede de los Testosterone Trials, publicados por Snyder y colaboradores en el New England Journal of Medicine en 2016. El estudio asignó a 790 hombres de 65 años o más, todos con testosterona sérica inferior a 275 ng/dL y síntomas compatibles con déficit androgénico, a un año de gel de testosterona o gel placebo.

El tratamiento con testosterona aumentó significativamente la actividad sexual, el deseo sexual y la función eréctil en comparación con el placebo. El efecto sobre el deseo fue el más constante de los tres. La mejora de la función eréctil fue estadísticamente significativa pero de magnitud modesta, y el ensayo incluyó a hombres con testosterona claramente baja, no a hombres con niveles limítrofes.

Una visión más amplia procede del metanálisis de Isidori, Corona, Maggi y colaboradores, que revisó 1.702 artículos e incluyó 41 ensayos: 29 que comparaban la suplementación con testosterona frente a placebo y 12 que evaluaban la testosterona añadida a un inhibidor de la PDE5. La suplementación con testosterona mejoró significativamente la función eréctil en hombres hipogonádicos. Los autores también detectaron sesgo de publicación y, tras la corrección estadística, los efectos positivos solo mantuvieron la significación en los ensayos financiados parcial o totalmente por compañías farmacéuticas.

Varios análisis del tratamiento combinado han encontrado que la testosterona añadida a un inhibidor de la PDE5 no es claramente superior al inhibidor de la PDE5 solo en hombres con disfunción eréctil y déficit de testosterona. Los resultados con preparados orales, intramusculares y en parche han sido inconsistentes, y varios ensayos no encontraron la testosterona más eficaz que el placebo para la función eréctil en concreto.

En resumen: el tratamiento con testosterona mejora de forma fiable el deseo en los hombres con un déficit real, y produce una mejora menor y menos segura de la rigidez eréctil.

Por qué el deseo puede volver sin que vuelvan las erecciones

Este es el patrón que hace volver al urólogo a hombres frustrados tras varios meses de tratamiento. La testosterona se ha normalizado, la libido se ha recuperado y las erecciones siguen igual.

La explicación suele ser que el déficit de testosterona y la disfunción eréctil vascular estaban presentes a la vez y solo se trató uno de ellos. Ambos se vuelven más frecuentes con la edad y ambos se asocian a obesidad, diabetes tipo 2 y síndrome metabólico, por lo que a menudo coinciden. Corregir la hormona no repara la función del músculo liso y del endotelio de la que depende la venooclusión.

Si las erecciones se llenan bien pero se vacían rápido, el problema está en el lado de la retención y no en el de la entrada. Ese mecanismo se describe en detalle en La fuga venosa y la disfunción eréctil explicadas, y la distinción entre causas arteriales y venooclusivas se trata en nuestro artículo sobre la DE vasculogénica. El mismo mecanismo de retención explica por qué los hombres con diabetes a menudo obtienen resultados parciales con las pastillas.

Riesgos y seguimiento

La terapia con testosterona no es un suplemento inocuo y requiere supervisión continua. Entre las consideraciones reconocidas están la supresión de la producción de espermatozoides, importante para cualquier hombre que desee tener hijos; un aumento de la concentración de glóbulos rojos que exige hemogramas periódicos; y la necesidad de vigilar la próstata, ya que la testosterona no se administra a hombres con cáncer de próstata no tratado. El tratamiento suele ser continuo y no un ciclo corto, porque los niveles vuelven a bajar al suspenderlo.

Son razones para confirmar, antes de empezar, que la testosterona está realmente baja y que es realmente la causa del síntoma que se trata.

Qué significa esto en la práctica

Si se le está evaluando por disfunción eréctil, la medición matutina de la testosterona total es una parte estándar y adecuada del estudio. Pídala si no se la han ofrecido, y pida la cifra en lugar de la palabra «normal»: los intervalos de referencia varían entre laboratorios.

Si su testosterona está baja y su principal queja es la disminución del deseo, es probable que el tratamiento le ayude con esa queja. Si su principal queja es que las erecciones no duran, espere que la cuestión de la testosterona sea una parte de la evaluación y no la respuesta, y que el aspecto vascular requiera atención por separado.

Los hombres cuyas erecciones se llenan pero no se mantienen describen un problema de retención. Los dispositivos externos diseñados para limitar la salida venosa actúan directamente sobre ese mecanismo y son independientes del estado hormonal. El entrenamiento del suelo pélvico también actúa en el lado de salida y no cuesta nada probarlo. Con cualquier dispositivo de constricción, el uso continuo máximo es de 30 minutos; retírelo antes de dormir; retírelo de inmediato si aparece entumecimiento, frío, cambio de color o dolor; consulte cómo usar un dispositivo de constricción de forma segura.

Si el obstáculo es plantear el tema a su médico, este artículo sobre cómo tener esa conversación puede ayudarle.

Puntos clave

• La testosterona regula el deseo sexual de forma más fiable que la rigidez eréctil.
• La guía de la AUA recomienda medir la testosterona total por la mañana en hombres con disfunción eréctil (declaración 4) y sitúa la testosterona como complemento de un inhibidor de la PDE5 y no como tratamiento independiente de la disfunción eréctil (declaración 12).
• En los Testosterone Trials, 790 hombres con testosterona inferior a 275 ng/dL mostraron una mejora significativa de la actividad sexual, el deseo y la función eréctil a lo largo de un año, siendo el deseo el efecto más constante.
• Un metanálisis de 41 ensayos encontró beneficio para la función eréctil en hombres hipogonádicos, pero detectó sesgo de publicación; los resultados corregidos mantuvieron la significación principalmente en ensayos financiados por la industria.
• No se ha demostrado que la testosterona añadida a un inhibidor de la PDE5 sea claramente superior al inhibidor de la PDE5 solo.
• La recuperación del deseo con erecciones sin cambios suele indicar un problema vascular coexistente en el lado de la retención.
• La terapia con testosterona exige vigilar los hemogramas, la salud de la próstata y los aspectos de fertilidad.

Referencias

• Snyder PJ, Bhasin S, Cunningham GR, et al. Effects of Testosterone Treatment in Older Men. New England Journal of Medicine. 2016;374(7):611–624.
• Isidori AM, Buvat J, Corona G, et al. A critical analysis of the role of testosterone in erectile function: from pathophysiology to treatment — a systematic review. European Urology. 2014;65(1):99–112.
• Corona G, Isidori AM, Buvat J, et al. Testosterone supplementation and sexual function: a meta-analysis study. The Journal of Sexual Medicine. 2014;11(6):1577–1592.
• Burnett AL, Nehra A, Breau RH, et al. Erectile Dysfunction: AUA Guideline. American Urological Association, 2018 (amended 2020). Statements 4 and 12.

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