Antidépresseurs et effets indésirables sexuels

Les effets indésirables sexuels figurent parmi les raisons les plus fréquentes pour lesquelles les hommes arrêtent leurs antidépresseurs, et parmi les sujets les moins souvent abordés avant de les commencer. Cet article présente leur fréquence, la raison pour laquelle les médicaments les provoquent et les options possibles.

Arrêter un antidépresseur brutalement, ou sans avis médical, comporte un risque réel, notamment des symptômes de sevrage et une rechute de l'affection traitée. Tout ce qui suit vise à soutenir une conversation avec le prescripteur, et non à la remplacer.

Leur fréquence

Montejo et le Spanish Working Group ont suivi de façon prospective 1 022 patients ambulatoires, à l'aide d'un questionnaire conçu spécifiquement pour détecter la dysfonction sexuelle liée aux psychotropes. L'incidence avec les ISRS et la venlafaxine allait de 58 % à 73 %, nettement plus qu'avec des molécules agissant par d'autres mécanismes, dont la mirtazapine, le moclobémide et la néfazodone.

L'incidence est sous-estimée si l'on n'utilise pas de questionnaire spécifique. Les hommes n'en parlent pas spontanément, et si personne ne pose la question, cela n'apparaît pas dans le dossier. D'autres estimations donnent un chiffre plus bas, de l'ordre de 30 % à 50 %, et l'écart entre les études reflète en grande partie la façon dont la question a été posée.

Si c'est votre cas, vous n'êtes pas une exception, et votre prescripteur ne le sait probablement pas si vous ne le lui dites pas.

Ce que font les médicaments

Le mécanisme est la sérotonine. L'augmentation de l'activité sérotoninergique, en particulier par la stimulation des récepteurs postsynaptiques 5-HT2, inhibe la réponse sexuelle à toutes ses étapes : désir, excitation, érection et orgasme. Un orgasme retardé ou absent est souvent l'effet le plus marqué, et la baisse du désir précède fréquemment toute difficulté érectile. Le groupe de Montejo a noté que la dysfonction érectile était significativement moins fréquente que les troubles de l'orgasme, ce qui suggère qu'elle survient par une voie différente.

La paroxétine est associée à des taux plus élevés que les autres molécules de sa classe. Elle bloque les récepteurs D2, impliqués dans la fonction sexuelle, et inhibe la synthèse du monoxyde d'azote, la voie de signalisation dont dépend l'érection.

La dépression comme facteur de confusion

La dépression elle-même cause des dysfonctions sexuelles. La baisse du désir en est un symptôme central, et la difficulté érectile est fréquente dans la dépression non traitée. Une partie de ce qui est attribué au médicament relève de la maladie.

La chronologie aide à les distinguer. Une difficulté sexuelle antérieure au médicament, ou qui évolue avec l'humeur, oriente vers la dépression. Une difficulté apparue dans les semaines suivant le début ou le changement d'un médicament, en particulier un orgasme retardé chez un homme dont l'humeur s'est améliorée, oriente vers le médicament.

Le schéma des érections pendant le sommeil aide aussi. Lorsque les érections nocturnes persistent alors que les érections de jour échouent, la cause est plus probablement psychologique ou médicamenteuse que vasculaire, une distinction traitée dans notre article sur apnée du sommeil et érections nocturnes.

Ce que l'on peut faire

Voici les approches qu'un prescripteur envisagera. Le choix dépend du diagnostic, des antécédents et de l'efficacité du médicament actuel.

Attendre. Certains effets indésirables sexuels s'atténuent au cours des premiers mois. C'est une raison d'être patient, pas de les supporter pendant un an.

Réduire la dose. Parfois efficace, avec un risque évident pour l'effet du traitement.

Changer de médicament. Les antidépresseurs diffèrent nettement sur ce point. Les molécules agissant par d'autres mécanismes que l'inhibition de la recapture de la sérotonine, dont le bupropion, la mirtazapine et l'agomélatine, sont associées à des taux nettement plus faibles.

Ajouter du bupropion. L'ajout de bupropion à un ISRS a été étudié comme moyen d'inverser les effets indésirables, avec des données d'essai montrant une amélioration de la libido et de la fréquence des rapports par rapport au placebo. Au-delà, les données proviennent en grande partie d'études ouvertes.

Traiter directement le trouble érectile. Les inhibiteurs de la PDE5 peuvent être utilisés en même temps qu'un antidépresseur.

Symptômes persistant après l'arrêt

La plupart des effets indésirables sexuels disparaissent après l'arrêt du médicament. Un petit nombre de personnes signalent des symptômes persistants, un phénomène reconnu par l'Agence européenne des médicaments en 2019 et appelé dysfonction sexuelle post-ISRS.

Ben-Sheetrit et ses collègues ont tenté de la quantifier dans une cohorte rétrospective de 19 ans issue de la plus grande caisse d'assurance maladie d'Israël, limitée aux hommes de 21 à 49 ans sans comorbidités médicales ou psychiatriques ni autres causes de dysfonction érectile. Les antidépresseurs sérotoninergiques étaient associés à une probabilité environ trois fois plus élevée de se voir prescrire un inhibiteur de la PDE5. Le risque estimé de dysfonction persistante était de 1 patient traité sur 216, soit 0,46 %.

Ce phénomène est difficile à mesurer, son mécanisme est inconnu et il n'existe pas de traitement établi. Il est peu fréquent, il ne doit pas dissuader de traiter une maladie grave, et il est légitime de poser la question avant de commencer.

La place d'un dispositif

Les difficultés liées aux antidépresseurs relèvent généralement du désir et de l'excitation plutôt que de la rétention du sang, et un dispositif mécanique n'agit sur ni l'un ni l'autre. Xialla ralentit l'écoulement veineux sortant pour retenir le sang dans le tissu érectile, et il exige qu'une érection puisse d'abord être obtenue.

Il peut être pertinent chez les hommes qui présentent, en plus de l'effet du médicament, un problème physique de rétention distinct, ce qui est assez fréquent avec l'âge et les facteurs de risque vasculaire. Faire la part des choses est le rôle de l'évaluation, et non du dispositif.

N'arrêtez pas et ne modifiez pas un antidépresseur prescrit sans en parler au médecin qui l'a prescrit.

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Références

• Montejo AL, Llorca G, Izquierdo JA, Rico-Villademoros F. Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. Journal of Clinical Psychiatry. 2001;62(Suppl 3):10–21. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11229449/
• Ben-Sheetrit J, et al. Estimating the risk of irreversible post-SSRI sexual dysfunction (PSSD) due to serotonergic antidepressants. Annals of General Psychiatry. 2023;22:15. https://doi.org/10.1186/s12991-023-00447-0

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