Antes del tratamiento de la próstata: las preguntas sobre la función sexual que conviene hacer

La función sexual suele tratarse una sola vez, brevemente, en una consulta dominada por el cáncer. Los hombres aceptan un tratamiento y la conversación detallada sobre las erecciones llega un año después, cuando la situación ya está decidida.

Haga las preguntas siguientes antes de tomar una decisión, porque varias influyen en qué tratamiento se elige y cómo se administra. Ninguna desplaza la cuestión del cáncer, que va primero.

Empiece por su propio punto de partida

El mejor predictor de la función eréctil tras el tratamiento es la función eréctil antes de él. Parece obvio y, sin embargo, se omite habitualmente.

Pida una medición basal con un cuestionario validado en lugar de una impresión general. Lleva unos minutos, les da a usted y a su equipo una cifra con la que comparar más adelante y evita la situación frecuente en la que un hombre no recuerda cómo estaba antes y atribuye por completo al tratamiento un deterioro relacionado con la edad.

Es fácil subestimar la magnitud de ese deterioro relacionado con la edad. En ProtecT (Donovan et al.), que siguió a hombres aleatorizados entre vigilancia activa, cirugía y radioterapia, los tres grupos convergieron a los doce años en entre un 13 % y un 17 % de hombres que referían erecciones lo bastante firmes para el coito, incluidos los que nunca recibieron tratamiento.

Si ya tiene algún grado de dificultad eréctil, dígalo con claridad. Cambia la expectativa realista y puede cambiar la recomendación.

Preguntas sobre el propio tratamiento

¿Forma parte de este plan la terapia hormonal, y durante cuánto tiempo? La privación androgénica se administra a menudo junto con la radiación, y afecta más al deseo que a las erecciones. Los hombres a los que no se les explica atribuyen el cambio a la radiación e interpretan mal su propia recuperación. Pida un nivel basal de testosterona antes de empezar, porque una parte de los hombres no vuelve después a su nivel anterior. Lo tratamos en terapia de privación androgénica y función sexual.

Si es cirugía: ¿está prevista la preservación nerviosa, en un lado o en ambos, y qué podría cambiarla durante la operación? La preservación nerviosa se decide en parte de antemano y en parte en el quirófano. Entender en qué condiciones se abandonaría es más útil que un sí o un no. También predice lo que viene después: la fuga venosa tras la prostatectomía es mucho más frecuente cuando no se preservó ningún nervio (Tal et al., 2009).

Si es radiación: ¿limita el plan la dosis en el bulbo del pene y en las arterias pudendas internas? La dosis en estas estructuras es un área activa de la planificación del tratamiento. Pregunte cuál sería la contrapartida en la cobertura del tumor, y acepte que la cobertura prevalezca si ambas entran en conflicto. La cronología del deterioro tras la radiación se expone en radioterapia y función eréctil.

¿Cuál es la expectativa realista a los dos y a los cinco años para alguien de mi edad, con mi función basal y mis otras afecciones? La diabetes, el tabaquismo y la enfermedad vascular influyen en la respuesta al menos tanto como la elección del tratamiento. Una cifra general de la población de un ensayo es menos útil que una estimación que tenga en cuenta su caso.

Preguntas sobre lo que ocurre después

¿Quién es responsable de la función sexual cuando termina el tratamiento? Esto queda entre especialidades más a menudo de lo que debería. El cirujano o el oncólogo radioterapeuta se centra en el control del cáncer; la recuperación sexual puede corresponder a un urólogo, a una clínica de medicina sexual o a nadie en particular. Aclare la respuesta antes de necesitarla.

¿Cuándo es la primera revisión y qué se evaluará? La función eréctil tras la radiación disminuye a lo largo de dos o tres años y no de inmediato, de modo que un único control a los seis meses no captará la evolución.

¿Qué se ofrece y en qué orden? La secuencia habitual va de la medicación oral a los dispositivos de vacío y los dispositivos de constricción, y luego a las inyecciones y los implantes. Conocer la secuencia de antemano acorta las conversaciones posteriores. Si más adelante se usa un dispositivo de constricción, el uso continuo máximo es de 30 minutos; retírelo antes de dormir; retírelo de inmediato si aparece entumecimiento, frío, cambio de color o dolor; consulte cómo usar un dispositivo de constricción de forma segura.

Si las erecciones empiezan pero no se mantienen, ¿qué indica eso? Esto distingue un problema de retención de un problema de entrada, y ambos responden a cosas distintas. También es la pregunta con más probabilidades de recibir una respuesta vaga, lo que le dice algo sobre a quién preguntar después.

Incluir a la pareja en la conversación

Pregunte si su pareja debería estar presente. La función sexual tras el tratamiento de la próstata afecta a dos personas, y la información que recibe una de ellas tiende a llegar incompleta a la otra. Las parejas que entienden que la disminución del deseo con la terapia hormonal es un efecto del fármaco suelen interpretarla correctamente. Las que no lo entienden, a menudo no.

Lo que estas respuestas le darán y lo que no

No le darán certeza. Los resultados eréctiles tras el tratamiento de la próstata varían mucho entre hombres con una enfermedad similar y cirujanos similares, y los médicos que exponen los límites de la predicción están dando información precisa.

Lo que sí le dan las respuestas es un marco correcto. Saber que la terapia hormonal suprime el deseo, que el deterioro relacionado con la radiación es tardío, que la pérdida quirúrgica es inmediata y se recupera en parte, y que la función basal importa más que cualquiera de ellos, le permite interpretar con precisión su propia recuperación en lugar de suponer que algo ha ido mal.

La guía de la AUA de 2018 considera la toma de decisiones compartida como eje de la atención de la disfunción eréctil, en lugar de seguir una escalera de tratamiento fija. Ese principio se aplica antes del tratamiento tanto como después. Consulte la toma de decisiones compartida en la atención de la DE.

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Referencias

• Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, et al. Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. New England Journal of Medicine. 2016;375(15):1425–1437.
• Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, et al. Patient-Reported Outcomes 12 Years after Localized Prostate Cancer Treatment. NEJM Evidence. 2023;2(4):EVIDoa2300018.
• Tal R, Valenzuela R, Aviv N, et al. Persistent erectile dysfunction following radical prostatectomy: the association between nerve-sparing status and the prevalence and chronology of venous leak. Journal of Sexual Medicine. 2009;6(10):2813–2819.
• Burnett AL, Nehra A, Breau RH, et al. Erectile Dysfunction: AUA Guideline. Journal of Urology. 2018;200(3):633–641.

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