La DE vasculogénica en la guía de la AUA: causas arteriales y venosas

Cuando un profesional describe la disfunción eréctil como «vascular», el término abarca dos problemas mecánicos distintos. Uno es la entrada insuficiente de sangre en el pene. El otro es la retención insuficiente de la sangre una vez que ha llegado. Ambos pueden producir síntomas parecidos y con frecuencia se presentan juntos, pero responden a tratamientos diferentes.

La guía de 2018 de la American Urological Association (AUA) sobre la disfunción eréctil considera esta distinción clínicamente importante, y sus recomendaciones para las dos afecciones difieren de forma notable.

Este artículo es el cuarto de nuestra serie sobre la guía de la AUA sobre la disfunción eréctil. El primero explicaba qué es la guía, el segundo trataba la fuga venosa y la cirugía, y el tercero analizaba la toma de decisiones compartida. Este artículo explica cómo se distinguen las causas arteriales y venosas, y qué significa esa distinción para la elección del tratamiento.

Contexto: qué es la guía de la AUA

La Erectile Dysfunction: AUA Guideline (2018) es el principal documento basado en la evidencia que orienta cómo evalúan y tratan la DE los urólogos en Estados Unidos. Sus enunciados llevan designaciones como recomendación fuerte, moderada o condicional, o se califican como principio clínico u opinión de expertos cuando el consenso profesional va más allá de la evidencia disponible.

Los dos mecanismos

Una erección requiere una entrada suficiente de sangre en el pene y una resistencia suficiente a que la sangre vuelva a salir.

DE arteriogénica: menor entrada

Las arterias cavernosas aportan sangre al tejido eréctil. Cuando estas arterias se estrechan o se dañan por aterosclerosis, diabetes, hipertensión, tabaquismo o lesiones pélvicas, no llega sangre suficiente para producir firmeza. Esta es la DE arteriogénica o arterial. Se presenta típicamente como dificultad para lograr una erección, o como una erección solo parcial.

DE venogénica: salida excesiva

A medida que se llenan las cámaras eréctiles, el tejido al expandirse comprime las venas contra la túnica albugínea y limita la salida. Cuando este mecanismo falla, la sangre sale tan rápido como llega. Esta es la DE venogénica, también llamada disfunción venooclusiva (DVO) o disfunción corporovenooclusiva (DCVO), y conocida comúnmente como fuga venosa. La presentación típica es distinta: una erección que empieza de forma adecuada y luego disminuye, a menudo en pocos minutos, o que se pierde al cambiar de posición.

Nuestra guía sobre la fuga venosa y la disfunción eréctil explica con más detalle el mecanismo y sus síntomas.

Por qué suelen estar presentes ambos mecanismos

Estas categorías se solapan. Las afecciones que dañan las arterias también afectan al músculo liso y al tejido conjuntivo de los que depende el mecanismo venooclusivo. La diabetes es un ejemplo claro: altera la capacidad del músculo liso eréctil para relajarse, lo que compromete tanto el llenado como el sellado. El envejecimiento tiene un efecto comparable: reduce la firmeza disponible para comprimir las venas a la vez que endurece los vasos que deben comprimirse.

Normalmente contribuyen ambos. La pregunta clínicamente útil es qué mecanismo predomina y cuánto contribuye cada uno.

Cómo se establece la distinción

Los enunciados de la guía sobre la evaluación establecen la base. El Enunciado 1 es un principio clínico: los hombres con DE deben someterse a una historia médica, sexual y psicosocial completa, una exploración física y análisis de laboratorio seleccionados. El Enunciado 4 (recomendación moderada; nivel de evidencia: grado C) añade que debe medirse la testosterona total sérica por la mañana, ya que los factores hormonales pueden imitar o agravar los vasculares.

El Enunciado 5 está formulado de forma permisiva: en algunos hombres con DE pueden ser necesarias pruebas y evaluaciones especializadas para orientar el tratamiento (opinión de expertos). Habla de «algunos hombres» y no de todos porque, en la mayoría, la elección del tratamiento no depende de una clasificación hemodinámica precisa.

Cuando están indicadas pruebas especializadas, la ecografía Doppler dúplex del pene es la prueba estándar. Se inyecta un fármaco vasoactivo para inducir una erección y la ecografía mide el flujo sanguíneo en las arterias cavernosas. Una entrada arterial reducida indica una causa arterial. Una entrada adecuada combinada con un flujo telediastólico persistentemente elevado, que indica un drenaje venoso continuado, apunta a una disfunción venooclusiva. La prueba es indolora y dura menos de una hora. Consulte ecografía Doppler dúplex del pene.

La prueba tiene limitaciones reconocidas. Un diagnóstico inicial de fuga venosa por ecografía Doppler no siempre se confirma al repetir la prueba. Teloken et al. (2011) observaron que una proporción considerable de hombres diagnosticados previamente de fuga venosa presentaba una hemodinámica normal o diferente en la reevaluación. La ansiedad durante el procedimiento puede contraer los vasos y producir hallazgos parecidos a una insuficiencia arterial. La experiencia del examinador influye en la fiabilidad.

Cómo trata la guía las dos afecciones

Los dos enunciados quirúrgicos de la guía llegan a conclusiones opuestas.

El Enunciado 21 (recomendación condicional; nivel de evidencia: grado C) establece que, en hombres jóvenes con DE y oclusión arterial pélvica o peniana focal, sin enfermedad vascular generalizada ni disfunción venooclusiva documentadas, puede considerarse la reconstrucción arterial del pene. La indicación es estrecha, y la presencia de disfunción venooclusiva es una exclusión explícita, ya que restablecer la entrada aporta un beneficio limitado cuando la retención está alterada.

El Enunciado 22 (recomendación moderada; nivel de evidencia: grado C) establece que en hombres con DE no se recomienda la cirugía venosa del pene. El panel revisó aproximadamente 3,000 hombres en decenas de brazos de estudio y encontró una selección de pacientes muy variable, técnicas quirúrgicas diversas, periodos de seguimiento cortos y tasas de éxito duradero que disminuían con el tiempo. Esto se trata en detalle en el segundo artículo de esta serie.

Por tanto, la guía admite una opción quirúrgica estrictamente definida para la enfermedad arterial en hombres jóvenes, mientras que no recomienda la cirugía para la enfermedad venosa.

Qué significa la distinción para el tratamiento

La mayoría de los tratamientos de la DE actúan principalmente sobre uno de los lados del mecanismo.

Actúan principalmente sobre la entrada: los inhibidores orales de la PDE5, las inyecciones intracavernosas, el alprostadil intrauretral y los dispositivos de erección por vacío aumentan la entrada de sangre en el pene.

Actúan principalmente sobre la salida: los dispositivos de constricción colocados en la base del pene ralentizan el drenaje de la sangre que ya ha llegado. El entrenamiento del suelo pélvico actúa por un mecanismo relacionado, fortaleciendo los músculos que ayudan a la compresión venosa. Consulte el entrenamiento del suelo pélvico para la fuga venosa.

Esto explica un patrón que refieren muchos hombres. Si los tratamientos que aumentan la entrada producen un resultado parcial o breve, la explicación puede ser que la entrada no era el factor limitante. Aumentar la entrada no corrige una retención alterada.

También explica el uso de enfoques combinados cuando intervienen ambos mecanismos: un tratamiento para favorecer la entrada y otro para ralentizar la salida. Dentro del marco de toma de decisiones compartida de la guía, tratado en nuestro artículo anterior, empezar con una combinación en lugar de tratamientos únicos sucesivos es una opción legítima.

Si usa un dispositivo de constricción, respete los límites habituales de uso seguro: un máximo de 30 minutos de uso continuo, retirarlo antes de dormir y retirarlo de inmediato si aparece entumecimiento, frialdad, cambio de color o dolor. Los hombres que toman anticoagulantes, los hombres con anemia de células falciformes y los hombres con sensibilidad peniana reducida deben consultar a un médico antes de usarlo. Consulte cómo usar un dispositivo de constricción de forma segura.

La DE vascular como marcador cardiovascular

El Enunciado 3 es un principio clínico: debe informarse a los hombres de que la DE es un marcador de riesgo de enfermedad cardiovascular subyacente y de otras afecciones que pueden requerir evaluación y tratamiento.

Las arterias del pene son de pequeño calibre. Cuando se desarrolla una enfermedad vascular sistémica, estos vasos suelen verse afectados antes que las arterias coronarias, en algunos casos con varios años de antelación.

Por tanto, la DE vasculogénica de cualquier tipo es un hallazgo de salud general además de sexual. Si su evaluación indica una causa vascular, es adecuado valorar el riesgo cardiovascular.

Aspectos prácticos

• Pregunte si su evaluación indica un problema de entrada, un problema de salida o ambos. La palabra «vascular» por sí sola no es una respuesta completa.
• Describa con precisión el patrón de sus síntomas. La dificultad para lograr una erección indica un mecanismo distinto de la dificultad para mantenerla o de la pérdida de firmeza al cambiar de posición.
• Si los tratamientos centrados en la entrada han dado resultados débiles o breves, plantee la posibilidad de que la salida sea el problema dominante.
• Pregunte si las pruebas especializadas cambiarían su plan de tratamiento. En muchos casos no lo harían.
• Considere un hallazgo vascular como una indicación para valorar su salud cardiovascular en general.

Resumen

• La DE vasculogénica comprende causas arteriogénicas (menor entrada) y venogénicas o venooclusivas (salida excesiva). Muchos hombres tienen ambas.
• Los enunciados de la guía sobre la evaluación piden una historia completa, una exploración física y análisis de laboratorio seleccionados (Enunciado 1) y la medición matutina de la testosterona (Enunciado 4). Las pruebas especializadas se reservan para los hombres en los que cambiarían el tratamiento (Enunciado 5).
• La ecografía Doppler dúplex del pene es el método estándar para distinguir ambas, con limitaciones de fiabilidad reconocidas.
• La guía solo admite la reconstrucción arterial del pene en hombres jóvenes con oclusión arterial focal y excluye a los que tienen disfunción venooclusiva (Enunciado 21), y no recomienda la cirugía venosa del pene (Enunciado 22).
• La mayoría de los tratamientos actúan sobre todo sobre la entrada. Los enfoques que mejoran la retención sanguínea actúan sobre la salida. El mecanismo predominante debe orientar la elección del tratamiento, ya sea único o combinado.
• La DE de origen vascular es un marcador temprano reconocido de enfermedad cardiovascular (Enunciado 3).

El último artículo de esta serie analiza la gama completa de opciones de tratamiento de la guía de 2018.

Referencias

• Burnett AL, Nehra A, Breau RH, et al. Erectile Dysfunction: AUA Guideline. Journal of Urology. 2018;200(3):633–641. https://www.auajournals.org/doi/10.1016/j.juro.2018.05.004
• American Urological Association. Erectile Dysfunction: AUA Guideline (2018) — unabridged version, including Statements 1, 3, 4 and 5 on evaluation and Statements 21 and 22 on penile arterial reconstruction and venous surgery. Página de guías de la AUA
• Teloken PE, et al. The False Diagnosis of Venous Leak: Prevalence and Predictors. Journal of Sexual Medicine. 2011.
• Hoppe H, et al. Percutaneous Treatment of Venous Erectile Dysfunction. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 2021. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2020.626943/full

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